2017年9月7日21時(shí)50分左右，位于東莞市東城街道塹頭社區(qū)運(yùn)河?xùn)|一路76-81號的東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司（“下稱：可譜大裝飾公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，無人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年9月8日，東莞市人民政府成立了由東城安全監(jiān)管分局、東城紀(jì)檢監(jiān)察辦、東城公安分局（樟村派出所）、城區(qū)供電分局、東城城管分局、東城公用事業(yè)服務(wù)中心、東城總工會(huì)、東城塹頭社區(qū)等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的東城街道“9·7”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派人參加，并委托東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)電氣方面的專家參加事故調(diào)查工作，對事故現(xiàn)場線路進(jìn)行檢測鑒定，查找事故原因。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

事故現(xiàn)場位于可譜大公司門口左側(cè)廣告牌處，工程項(xiàng)目內(nèi)容為拆除原有廣告牌在原有的框架上重新安裝廣告牌，該廣告牌為寬5.6m高11.66m，成矩形狀。采用三維立體彩鋼扣板和LED吸塑字，使用5個(gè)成豎直分布亮化防雨專用開關(guān)電源（將輸入電壓220V轉(zhuǎn)為24V，變壓器）。工程造價(jià)共計(jì)人民幣13500元包括材料費(fèi)、工資和后期維護(hù)費(fèi)。

（二）事故單位、相關(guān)人員情況

1、東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司，已辦理工商營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4WP03K2T，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：張道星，住所：東莞市東城街道塹頭社區(qū)運(yùn)河?xùn)|一路76-81號，注冊資本：人民幣伍佰萬，成立日期：2017年6月14日，經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程設(shè)計(jì)與施工、園林綠化工程、水電安裝工程、弱電及智能化系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)與安裝、鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)與安裝；建筑裝飾材料的銷售；家政服務(wù)；家電維修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

2、張道星，男，漢族，??年??月出生，廣東梅州五華縣人，戶籍地址：廣東省五華縣華城鎮(zhèn)居委十字街南60號，初中學(xué)歷，現(xiàn)任東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司總經(jīng)理，2017年6月成立可譜大裝飾公司。

3、華明（廣告牌承接人），未辦理工商經(jīng)營執(zhí)照，男，歲，漢族，??年??月??日出生，中技專業(yè)，江西萍鄉(xiāng)人，身份證地址：江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)峽山口街萍鋁集體宿舍12號，身份證號碼：?????????。

4、徐龍生（本次事故死者），男，??歲，漢族，???年月???日出生，初中文化，廣東信宜人，身份證住址：廣東省信宜市池洞鎮(zhèn)東安南嶺頭村3號，身份證號碼：???????????，未持有特種作業(yè)操作證。

（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

死者徐龍生，男，??歲，漢族，????年??月??日出生，初中文化，廣東信宜人，散工，身份證號碼：?????????。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步估算，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣60萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年9月7日下午21時(shí)50分，事故現(xiàn)場有3名安裝人員在施工作業(yè)，其中華明和盧柱滿，負(fù)責(zé)廣告牌LED吸塑字安裝作業(yè)。徐龍生負(fù)責(zé)廣告牌吸塑字布線和接線作業(yè)。約20時(shí)30分中文字體和線路安裝完成，中途三人停工吃飯，飯后，繼續(xù)安裝剩下的英文字和線路，約21時(shí)30分左右廣告牌安裝工程基本結(jié)束，當(dāng)時(shí)華明和盧柱滿在廣告牌正面拆卸腳手架，徐龍生站在離地2米左右的招牌背后的位置上繼續(xù)安裝英文字體線路（中途徐龍生叫華明斷過一次電，但當(dāng)時(shí)徐龍生在接英文字線路時(shí)電源是已經(jīng)被接通電源），約21時(shí)50分華明和盧柱滿聽到徐龍生叫了三聲摔到地上，華明見狀立刻跑過去斷電，盧柱滿從第四層腳手架下來，二人將徐龍生從廣告牌下抬出，此時(shí)一個(gè)路人協(xié)助對徐龍生進(jìn)行胸外按壓搶救，并撥打120搶救電話，120到現(xiàn)場后立即對徐龍生開展心肺復(fù)蘇，并轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院搶救。如下圖-1：

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圖-1?事故現(xiàn)場

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，華明、盧柱滿立即撥打120和110電話請求救援，并對其實(shí)行胸外按壓。約22時(shí)03分120到場后將徐龍生轉(zhuǎn)到東莞市中醫(yī)院進(jìn)行搶救，公司負(fù)責(zé)人張道星接電話后直接趕往醫(yī)院。搶救3小時(shí)后患者心跳呼吸未能恢復(fù)，搶救無效，于2017年9月8日1時(shí)50分搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后，東城安全監(jiān)管分局副局長錢富陽、樟村派出所所長、塹頭社區(qū)副書記等部門迅速趕赴現(xiàn)場處置。并迅速成立事故處理工作組，開展事故處理工作。東城安全監(jiān)管分局及時(shí)向街道分管領(lǐng)導(dǎo)和市安全監(jiān)管局報(bào)告了事故情況，街道分管領(lǐng)導(dǎo)指示全力救治傷員、及時(shí)控制現(xiàn)場。各部門現(xiàn)場部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，可譜大裝飾公司支付了徐龍生的搶救等費(fèi)用，并由東城街道應(yīng)急辦、人力資源分局、社保分局、安監(jiān)分局、司法分局、塹頭社區(qū)等相關(guān)協(xié)助下與死者徐龍生的家屬商討相關(guān)善后處理工作和做好與家屬的賠償協(xié)商。目前，雙方已達(dá)成賠償協(xié)議由可譜大裝飾公司賠償人民幣伍拾壹萬元整（人民幣：510000元）包括事故后醫(yī)院搶救墊付的費(fèi)用，華明賠償人民幣陸萬元整（人民幣：60000元）費(fèi)用，共計(jì)人民幣伍拾柒萬元整（人民幣：570000元）。

三、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)

（一）???事故直接原因

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死者徐龍生在進(jìn)行右側(cè)剩余英文字的電源接線安裝調(diào)試過程中由于其是在帶電作業(yè)，且未穿戴合適勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，將臨時(shí)用電的電源線（帶電220V）誤當(dāng)成經(jīng)過變壓器（工程亮化防雨專用開關(guān)電源）輸出電源線（24V）作為英文字的接線進(jìn)行破皮剝剪，致使其當(dāng)場觸電，從高度約2m高的作業(yè)點(diǎn)墜落導(dǎo)致本次事故發(fā)生。如下圖-2

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圖-2?事故現(xiàn)場及勘測情況

原因分析：

經(jīng)東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)電氣方面專家組現(xiàn)場勘察、分析、論證形成專家事故技術(shù)分析報(bào)告。根據(jù)現(xiàn)場情況與檢測結(jié)果，分析如下：

1、現(xiàn)場勘查時(shí)LED燈3組固定電源線路接線線頭平整，且外部有絕緣膠布包裹（圖-3）用兆歐表檢測顯示固定線路對地（腳手架與廣告牌等）絕緣良好（絕緣電阻大于50 MΩ）,因此，可排除死者誤接觸LED燈線路固定電源線導(dǎo)致觸電。如下圖-3：

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圖-3?現(xiàn)場組LED燈線路電源接線線頭情況

2、現(xiàn)場使用兆歐表測得臨時(shí)電源線對廣告牌鐵架的絕緣良好（絕緣電阻大于50MΩ）。因此，排除LED燈線路臨時(shí)試電電源線或工程亮化防雨專用開關(guān)電源與廣告牌鐵皮架短路，導(dǎo)致鐵皮架帶電，繼而死者接觸鐵皮架而導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

3、事故發(fā)生時(shí)，死者在帶電作業(yè)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)死者作業(yè)所戴手套為被剪掉一節(jié)手指長度的非絕緣線手套。

現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，工程亮化防雨專用開關(guān)電源輸出電源線沒有剝線痕跡，但臨時(shí)試電電源線1組中一條黃色電源線有被剪破絕緣皮1cm接線口，端口截面整齊，經(jīng)專家組分析為人為剝剪（正常情況下不應(yīng)有此剝剪接線口，圖-5）。經(jīng)現(xiàn)場比較，此接線口位置正處于與右側(cè)LED燈對接的合適長度。

很明顯，由于臨時(shí)用電的電源線與經(jīng)過變壓器（工程亮化防雨專用開關(guān)電源）輸出電源線為相同型號與顏色電線，死者在進(jìn)行帶電接線時(shí)將臨時(shí)用電的電源線（帶220V電）當(dāng)成經(jīng)過變壓器輸出的24V電源接線剝剪，
致使其當(dāng)場觸電。如下圖-4、圖-5：

圖-4剪掉一節(jié)手指長度的非絕緣線手套

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圖-5?人為剝剪電源線端口、英文字接線端

4、涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護(hù)器，致使作業(yè)人員接觸電源接線時(shí)無安全保護(hù)。如下圖-6：

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圖-6臨時(shí)用電電箱

（二）相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

1、徐龍生，作為長期從事廣告牌線路安裝，未接受過專門的教育培訓(xùn)，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識(shí)淡薄，未對作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護(hù)措施。事故調(diào)查組對徐龍生《特種作業(yè)操作證》持證情況向東莞市安全監(jiān)管局進(jìn)行核查。經(jīng)核實(shí)徐龍生自2011年起沒有在東莞市獲得《特種作業(yè)操作證》；也沒有在東莞市參加過《特種作業(yè)操作證》的復(fù)審；在國家安全生產(chǎn)資格證書查詢系統(tǒng)中也沒有查詢到徐龍生獲得《特種作業(yè)操作證》的相關(guān)信息。

2、華明，在安裝廣告牌前未檢查施工人員持有特種作業(yè)操作證的持證情況,?未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。

（三）事故間接原因

1、徐龍生在未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)；并且其安全意識(shí)淡薄，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查，進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護(hù)用品。

2、華明未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：東城街道“9·7”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業(yè)，未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的關(guān)規(guī)定，建議對東城街道“9·7”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、徐龍生，廣告牌線路安裝人（本次事故的死者）。作為長期從事廣告牌線路安裝，未接受過專門的教育培訓(xùn)，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識(shí)淡薄，未對作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護(hù)措施，對事故負(fù)有責(zé)任。

2、華明，作為這起工程的承接人，應(yīng)對施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)，但其未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故負(fù)有責(zé)任。

（二）對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

1、徐龍生（本次事故的死者）鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

2、華明，未辦理東莞市質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)和東莞市住建局頒發(fā)的建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書的情況下擅自承接廣告牌安裝工程，作為這起工程的承接人，未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）對其進(jìn)行行政處罰。

3、東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司事故廣告牌未向行業(yè)主管部門申報(bào)安裝廣告牌手續(xù)，建議由城管部門依法對違法行為進(jìn)行處理。

4、在該起事故中，如構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任等，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下工作建議：

（一）涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護(hù)器，致使作業(yè)人員接觸電源接線時(shí)無安全保護(hù)。應(yīng)規(guī)范臨時(shí)用電，臨時(shí)用電電箱應(yīng)安裝漏電保護(hù)器。

（二）東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司總經(jīng)理張道星未對施工人員的作業(yè)資格審核，未進(jìn)行安全教育和現(xiàn)場監(jiān)督。應(yīng)將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的單位進(jìn)行，并落實(shí)現(xiàn)場安全監(jiān)督責(zé)任。

（三）工程承接人華明未對死者徐龍生作業(yè)條件和情況進(jìn)行確認(rèn)。死者徐龍生未經(jīng)過專業(yè)電工作業(yè)培訓(xùn)，便從事相關(guān)工作，安全知識(shí)和能力不足。應(yīng)規(guī)范電工作業(yè)，從事電工作業(yè)應(yīng)由專業(yè)電氣技術(shù)人員進(jìn)行，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得操作證。

（四）作業(yè)前需進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，采取有效的安全防護(hù)措施。作業(yè)人員必須做好個(gè)人安全防護(hù)，穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品。做好現(xiàn)場作業(yè)人員的安全監(jiān)護(hù)。