一、事故經(jīng)過

　　2月26日下午16時，天津益源鋼板有限公司員工竇忠孝按照領(lǐng)導(dǎo)安排在廠房內(nèi)5號糾偏輥機械下方做清掃作業(yè)。但在作業(yè)過程中，竇忠孝擅自爬到5號糾偏輥機械上方，與其他員工清理鋅渣，未得到制止。糾偏輥提速操作員工在沒有確認(rèn)5號糾偏輥清理鋅渣作業(yè)是否完成，員工尚未撤離機器的情況下，即開始提速，導(dǎo)致竇忠孝在提速過程中被糾偏輥卷入機器中擠壓，造成創(chuàng)傷性休克死亡（竇忠孝，男，23歲，天津市冶金工業(yè)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)生，黑龍江省鶴崗市人）。

　　二、事故原因

　　經(jīng)調(diào)查，5號糾偏輥位置為整套機組末端2層，離地面7米，離2層平臺2.5米，該設(shè)備缺少安全防護設(shè)施。清理鋅渣的工人攀爬到5號糾偏輥旁進行清理，既缺少個人安全防護設(shè)施，又嚴(yán)重違反操作規(guī)程，是導(dǎo)致這起死亡事故的直接原因。

　　三、事故暴露問題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)

　　一是安全生產(chǎn)管理混亂。企業(yè)雖然制訂了一些安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但未得到有效的落實。企業(yè)內(nèi)沒有專人負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)組織不落實，檢查不落實，責(zé)任不落實，生產(chǎn)安全隱患不能及時消除，安全生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。

　　二是安全生產(chǎn)投入不足。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司生產(chǎn)設(shè)備缺少有效的防護設(shè)施，對有可能發(fā)生人身傷害的場所、部位，沒有設(shè)立警示標(biāo)志和隔離設(shè)施，高危設(shè)備缺少安全防護設(shè)施，極易發(fā)生高處墜落、摔、碾、擠壓等生產(chǎn)安全事故。

　　三是工人習(xí)慣性違章操作，管理人員失職瀆職。在調(diào)查事故中了解到，工人明知操作方法存在人身傷害的隱患，反而繼續(xù)違章作業(yè)。管理人員發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)的行為也不予阻止，熟視無睹，工作中存在嚴(yán)重的失職行為，最終導(dǎo)致死亡事故發(fā)生。