一、事故經(jīng)過：
2013 年5 月6 日凌晨2 時(shí)45 分，空分分廠當(dāng)班操作工楊雷巡檢一系列機(jī)組時(shí)發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)頂軸油泵出口壓力表從4MPa 到6MPa 波動(dòng)，隨后向值班長張金昌匯報(bào)，班長立即到現(xiàn)場確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)盤車有異常聲響，于是值班長立即通知主控操作人員張強(qiáng)停止盤車，并將盤車打到手動(dòng)模式。接著值班長張金昌安排班組人員將盤車電機(jī)保護(hù)罩拆下（盤車啟動(dòng)信號(hào)解除），關(guān)閉盤車執(zhí)行機(jī)構(gòu)儀表氣閥門，并按下現(xiàn)場盤車急停按鈕后進(jìn)行手動(dòng)盤車，手動(dòng)盤車5 分鐘之后裝上盤車電機(jī)保護(hù)罩，開啟盤車執(zhí)行機(jī)構(gòu)儀表氣閥門，恢復(fù)現(xiàn)場急停按鈕。值班長通知主控操作人員張強(qiáng)將盤車電機(jī)投自動(dòng)模式，此時(shí)盤車電機(jī)未啟動(dòng)，值班長懷疑盤車電機(jī)過流，立刻聯(lián)系電氣人員到現(xiàn)場查看，此時(shí)缸體內(nèi)部溫度高，為防止汽輪機(jī)大軸彎曲，需要立刻進(jìn)行手動(dòng)盤車，于是值班長安排班組人員將盤車電機(jī)保護(hù)罩拆下，關(guān)閉盤車執(zhí)行機(jī)構(gòu)儀表氣閥門，按下現(xiàn)場盤車急停按鈕后再次進(jìn)行手動(dòng)盤車。這一期間班組現(xiàn)場人員一直在現(xiàn)場輪流進(jìn)行手動(dòng)盤車，4 時(shí)36 分盤車電機(jī)突然自啟，3 秒內(nèi)由0 速升到25.64 轉(zhuǎn)，維持8 秒后在6 秒內(nèi)轉(zhuǎn)速降為0，當(dāng)時(shí)現(xiàn)場操作工正在手動(dòng)盤車，盤車電機(jī)突然啟動(dòng)，盤車手柄將操作工直接打到地面，值班長張金昌馬上聯(lián)系電氣檢修人員劉新堯，劉新堯回復(fù)在檢查過程中誤操作造成接觸器合閘。
二、事故原因分析：
（一）工藝人員安全意識(shí)不強(qiáng)，值班長掌控全局的觀念不夠。在緊急狀態(tài)下安全措施未做到位，在進(jìn)行手動(dòng)盤車前應(yīng)要求電氣人員將電機(jī)斷電，如果時(shí)間不允許，為防止汽輪機(jī)大軸彎曲先按照操作規(guī)程進(jìn)行手動(dòng)盤車，在電氣人員到場后應(yīng)立即要求先斷電再進(jìn)行盤車，從而保證人身安全。
（二）電氣檢修人員在檢查盤車電機(jī)的故障時(shí)，沒有做安全措施，在檢查控制回路過程中應(yīng)先將電機(jī)電源停掉，應(yīng)該想到在未斷電機(jī)電源情況下檢查會(huì)發(fā)生電機(jī)自啟現(xiàn)象，由于自身業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足，雙方缺乏有效溝通，聯(lián)系不緊密，在現(xiàn)場有人作業(yè)的情況下沒有將電機(jī)停電就檢查接觸器，從而導(dǎo)致電機(jī)自啟。由于這兩名電氣人員工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，在緊急檢修情況下，只想著故障檢查、排除，在檢查接觸器的過程中完全可以將一次電源停掉，再檢查控制回路。沒有按照兩票管理制度進(jìn)行安全措施落實(shí)就盲目檢查，對(duì)可能造成的結(jié)果認(rèn)識(shí)不夠，屬于業(yè)務(wù)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，安全意識(shí)不強(qiáng)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。
三、防范措施：
通過此次事故也暴露出在管理上的一些問題，電氣檢修人員現(xiàn)場檢修必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和大唐國際兩票管理辦法。在來不及辦理檢修票的情況下，安全措施不能落下，應(yīng)及時(shí)了解檢修作業(yè)區(qū)域設(shè)備狀態(tài)、是否有人作業(yè)等情況。在今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高檢修人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全認(rèn)知水平，防止類似發(fā)生人生傷害事故發(fā)生，保證人員和設(shè)備安全。工藝人員在緊急狀態(tài)下，對(duì)設(shè)備造成的后果估計(jì)不足，缺乏判斷能力，今后需要加強(qiáng)對(duì)裝置的全面掌控能力，增強(qiáng)安全意識(shí)。此次事故電機(jī)的是380V 電機(jī)，如果是高壓電機(jī)，后果將不堪設(shè)想，兩個(gè)部門一定要深刻認(rèn)識(shí)，不斷總結(jié)，并在全員范圍內(nèi)開展事故分析和學(xué)習(xí)，以此為戒，避免以后類似事故的發(fā)生，同時(shí)各工藝分廠也要加強(qiáng)對(duì)票證的理，要建立完善的臺(tái)賬，嚴(yán)格交接班制度，將制度落實(shí)到實(shí)處，從而保證人員和設(shè)備的安全，為公司各裝置安全穩(wěn)定運(yùn)行奠定良好的基礎(chǔ)。