東城街道“6.2”一般觸電事故調(diào)查報告
2017年6月2日8時20分廣東省東莞市東城街道東莞實驗技工學(xué)校發(fā)生一起觸電事故,傷者于2017年6月5日14時搶救無效死亡,事故造成1人死亡。為查清事故原因,舉一反三,吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)肅追究事故責(zé)任,防止類似事故的發(fā)生,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2017年6月7日,市政府批準(zhǔn)成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長,安監(jiān)分局局長任副組長,安監(jiān)分局、紀(jì)檢監(jiān)察室、同沙派出所、東城供電分局、街道總工會、東城人力資源分局、光明居委會等單位組成東城街道“6.2”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派人參加,并委托廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站對相關(guān)現(xiàn)場線路進(jìn)行檢測鑒定,查找事故原因。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、物證鑒定、模擬實驗等,基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,對責(zé)任人和責(zé)任單位提出了有關(guān)處理建議;并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
(一)事故單位情況
東莞實驗技工學(xué)校,住所:東莞市東城街道光明社區(qū),法定代表人:潘慶修,業(yè)務(wù)范圍:全日制中等技工教育和短期職業(yè)技能培訓(xùn),開辦資金:人民幣壹佰伍拾萬元整,業(yè)務(wù)主管單位:東莞市人力資源局。
雷伏海,身份證號:???????????????? ,男,土家族,19?? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實驗技工學(xué)校,在后勤部從事電工崗位的工作。經(jīng)調(diào)查,自2011年至今雷伏海沒有在東莞市獲得過電工類《特種作業(yè)操作證》;也沒有在東莞市參加過電工類《特種作業(yè)操作證》的復(fù)審;通過國家安全生產(chǎn)資格證書查詢系統(tǒng)也沒有查詢到雷伏海獲得電工類《特種作業(yè)操作證》的相關(guān)信息。
潘慶修,身份證號:???????????????? ,男,漢族,19? 年? 月? 日出生,廣東省信宜市人,東莞實驗技工學(xué)校法定代表人。
(二)事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
1、人員傷亡情況
東城街道“6.2” 一般觸電事故造成1人死亡、0人受輕傷,傷亡人員情況如下:
雷伏海,身份證號:??????????????? ,男,土家族,19? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實驗技工學(xué)校,在后勤部從事電工崗位的工作。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失
據(jù)初步估算,該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣70萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年6月2日8時許,東莞實驗技工學(xué)校后勤主任黃開祥安排學(xué)校電工孟博和雷伏海到學(xué)校中教樓201室安裝兩臺吊扇,孟博和雷伏海又找了16級電氣班的兩名學(xué)生王浩程和唐躍協(xié)助安裝吊扇。孟博、雷伏海、王浩程和唐躍4人先安裝好兩臺吊扇和固定吊鉤,靠窗的一臺吊扇由孟博和兩位學(xué)生一起安裝好吊扇并接好線,雷伏海負(fù)責(zé)靠門口吊扇的線路連接,雷伏海站在人字木梯上連接天花板上的線路時突然從木梯上跌落,導(dǎo)致頭部受傷。雷伏海在進(jìn)行電工作業(yè)時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護(hù)用品,現(xiàn)場未裝設(shè)接地線,未懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮攔,未安排專人監(jiān)護(hù)。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
(二)應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打了120。120救護(hù)車趕到現(xiàn)場后實施搶救并將傷者送往醫(yī)院,2017年6月5日雷伏海搶救無效死亡。同沙派出所、東城安監(jiān)分局接報后,迅速安排執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場了解情況,并控制了事故現(xiàn)場,妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。
(三)事故善后處理
事故發(fā)生后,東莞實驗技工學(xué)校主動與死者雷伏海的家屬聯(lián)系,做好相關(guān)善后處理工作,做好了與家屬的賠償協(xié)商。
三、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作,對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因
東莞實驗技工學(xué)校中教樓201室事故現(xiàn)場的供電線路存在故障,導(dǎo)致零線帶危險電壓,且事故現(xiàn)場的用電線路未安裝漏電開關(guān),當(dāng)二樓走廊處的雙極斷路器未斷開時,涉事工人雷伏海在未采取保證安全的技術(shù)措施情況下跨站在木梯上剪切電線,尖嘴鉗剪切到帶危險電壓的藍(lán)色電線金屬導(dǎo)體,一只手碰觸到尖嘴鉗的金屬裸露部位,身體其他部位碰觸到天花板的金屬龍骨,電流經(jīng)尖嘴鉗,與人體及天花板的金屬龍骨形成回路,導(dǎo)致電擊事故的發(fā)生。
(二)事故間接原因
1、雷伏海利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護(hù)用品。
2、東莞實驗技工學(xué)校的安全教育培訓(xùn)不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施。未按照規(guī)定建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。
3、東莞實驗技工學(xué)校未建立事故隱患排查治理制度,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報。
4、東莞實驗技工學(xué)校在招聘電工時未能核實雷伏海提供的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》的真?zhèn)?,致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的情況下上崗作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:東城街道“6.2”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業(yè),生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的關(guān)規(guī)定,建議對東城街道“6.2”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理:
(一)事故責(zé)任認(rèn)定
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護(hù)用品,違規(guī)操作,對事故負(fù)有責(zé)任。
2、東莞實驗技工學(xué)校未核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的情況下上崗作業(yè);未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安全教育培訓(xùn),未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等情況;未建立事故隱患排查治理制度;未如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報;生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,對事故負(fù)有責(zé)任。
3、東莞實驗技工學(xué)校主要負(fù)責(zé)人潘慶修未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此,東莞實驗技工學(xué)校主要負(fù)責(zé)人潘慶修應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。
(二)對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護(hù)用品,違規(guī)操作,對事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡,不再追究其責(zé)任。
2、東莞實驗技工學(xué)校未核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的情況下上崗作業(yè);未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安全教育培訓(xùn),未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等情況;未建立事故隱患排查治理制度,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,未如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報;生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,對事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)對其進(jìn)行行政處罰。
3、東莞實驗技工學(xué)校主要負(fù)責(zé)人潘慶修未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,建議由安監(jiān)部門依法對東莞實驗技工學(xué)校主要負(fù)責(zé)人潘慶修實施行政處罰。
五、事故防范和整改措施
針對事故暴露出來的問題,為進(jìn)一步細(xì)化工作措施,切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,有效防范類似事故再次發(fā)生,特提出以下工作建議:
(一)東莞實驗技工學(xué)校應(yīng)深刻吸取“6.2”一般觸電事故教訓(xùn),認(rèn)真分析事故原因,舉一反三,查漏補缺,全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(二)東莞實驗技工學(xué)校應(yīng)組織有關(guān)管理人員全面開展生產(chǎn)安全隱患大排查,對排查出的問題要編制整改方案落實整改,特別是用電線路安全隱患,要采取切實有效措施整改到位。
(三)東莞實驗技工學(xué)校應(yīng)建立健全本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程;加大安全經(jīng)費投入,改善安全生產(chǎn)條件,完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,建立健全各類安全生產(chǎn)管理臺賬。
(四)東莞實驗技工學(xué)校應(yīng)認(rèn)真核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員,確保本單位特種作業(yè)人員按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的情況下上崗作業(yè)。
(五)東莞實驗技工學(xué)校主要負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī),督促檢查安全生產(chǎn)工作,加強作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn),提高生產(chǎn)安全事故防范能力,增強從業(yè)人員的風(fēng)險辨別意識和自我保護(hù)能力,防止各類事故的發(fā)生。