東莞市莞城街道“6·13”一般觸電事故調查報告
????????????? 2017年6月13日19時左右,東莞市莞城街道新興北路1號發(fā)生一起觸電一般事故,事故造成一人死亡。
?????????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,東莞市政府成立了莞城街道“6·13”一般觸電事故調查組(以下簡稱事故調查組),由莞城街道辦副主任蕭健峰擔任組長,莞城紀檢監(jiān)察室、莞城安全監(jiān)管分局、莞城公安分局、莞城社保分局、莞城工商分局、莞城街道總工會、莞城城管分局、莞城羅沙社區(qū)有關人員參加。并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參與,開展事故調查工作。
? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、聘請有關專家及鑒定機構進行現(xiàn)場技術分析等,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況,認定了事故性質和責任,提出了有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
?????????? 一、基本情況
????????? (一)事故發(fā)生地基本情況
?????????? “好太太”晾衣機店(未辦理工商執(zhí)照),位于莞城街道羅沙新興北路一巷1號(后經房東證實為新興北路1號),是一棟三層半自建房,占地約100平方米,一樓分隔成3間鋪位,二、三、四樓為出租屋,晾衣機店租用了一樓二間鋪位,門面寬約8米,店主名叫劉懷平。
????????? (二)相關人員、單位基本情況
?? ?????? 1、凌明,男,33歲,湖北省黃梅縣人,是個體建筑裝修包工頭,其未作工商登記,自己和手下的裝修工沒有任何特種作業(yè)操作證。
? ??????? 2、劉懷平,女,41歲,河南省商城縣人,正在裝修新興北路1號準備經營“好太太”晾衣機店。
? ??????? 3、廣東電網有限責任公司東莞供電局,地址是東莞市東城區(qū)主山渦嶺,法人代表是宋新明。
? ??????? 4、東莞市虎門金輝廣告服務部,地址是東莞市虎門鎮(zhèn)虎門寨城郊供電公司地鋪,法人代表是房智能。
????????? (三)人員傷亡情況
?????????? 該起事故造成1人死亡,死者陳俊明,男,30歲,湖北省黃梅縣人,系建筑裝修的自由職業(yè)者,無任何特種作業(yè)操作證,事發(fā)時受聘于包工頭凌明。
????????? (四)直接經濟損失
?????????? 事故造成的直接經濟損失暫時未能統(tǒng)計。
?????????? 二、事故發(fā)生的經過、應急救援情況
????????? (一)事故發(fā)生經過
?????????? 2017年5月初,劉懷平租下新興北路1號地鋪,準備經營“好太太”晾衣機店,該鋪上一手租客周先生介紹個體裝修包工頭凌明為其新店進行裝修,劉提供裝修標準給其包工包料進行店內及室外廣牌的施工(發(fā)光字制作、LED專用電源安裝由虎門金輝廣告服務部負責)。6月13日中午,凌明帶手下員工陳俊明和伍建華到晾衣機店安裝不銹門,由于廣告牌底部漏水,凌明吩咐陳俊明從廣告箱牌底部維修口爬入箱內打玻璃膠進行防漏水作業(yè),作業(yè)前廣告牌的供電電源被斷開,伍建華協(xié)助傳遞工具,從下午15時至19時許,陳俊明一直在廣告牌內作業(yè)。
????????? (二)應急救援情況
?????????? 19時左右,伍建華聽到陳俊明大叫了一聲之后就沒了反應,懷疑其觸電,馬上打電話給凌明,凌明從外面趕回后,二人用木棒捅開廣告牌底板,與過路群眾合力把陳俊明抬下來,陳俊明現(xiàn)場經120急救醫(yī)生搶救無效死亡。19時47分左右,莞城公安分局步步高派出所接到報警,民警迅速抵達事發(fā)地進行處理,隨后,刑偵技術員、法醫(yī)對事故現(xiàn)場進行仔細的勘查、分析,排除人為故意傷害,初步懷疑是陳俊明在廣告牌內作業(yè)時觸電導致身亡的安全生產事故。根據(jù)初步掌握的情況,公安分局指揮中心報告莞城街道辦事處,莞城街道領導高度重視,莞城安監(jiān)分局張海暉局長、陳亮凡副局長帶隊到現(xiàn)場開展調查工作。
????????? (三)應急救援評估
?????????? 事故發(fā)生后,120急救中心及時到達現(xiàn)場對傷者進行了近半小時的搶救,警方迅速出警封鎖現(xiàn)場進行調查取證,莞城街道應急機制快速啟動,現(xiàn)場部署到位,未造成二次事故及群體事件。
經評估,本次事故應急處置及時、有效。
?????????? 三、事故原因及性質認定
?????????? 按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,為進一步查明事故的原因、性質和類型,事故調查組進行了大量調查詢問取證工作,對事故現(xiàn)場進行詳細的內外圍反復勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,委托東莞市安全生產專業(yè)服務機構協(xié)會,組織相關專業(yè)的專家,對事發(fā)現(xiàn)場進行了勘察和技術檢測,并出具了技術分析報告,基本查清了事故原因和性質。
????????? (一)直接原因:
?????????? 施工人員陳俊明在作業(yè)前未對作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進行安全風險分析和確認,未按照規(guī)定穿戴好個人安全防護用品,導致觸電身亡。
????????? (二)間接原因:
?????????? 1、裝修包工頭凌明在施工前,未對施工作業(yè)中存在的風險進行分析,未制定施工方案,未對其作業(yè)人員進行相關安全知識培訓,未提供并督促作業(yè)人員穿戴個人防護用具和采取相關防范措施,并指令陳俊明進行作業(yè)。
?????????? 2、“好太太”晾衣機店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產條件和相應資質的凌明,沒有與之簽訂專門的安全生產管理協(xié)議、沒有對施工定期進行安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。
?????????? 3、廣告牌內市政供電三相四線有一相線分支,因長時間沒有得到有效維護,電線絕緣保護層腐蝕損朽老化,龜裂漏電線懸空在廣告燈箱內。
????????? (三)相關單位履職情況
?????????? 1、今年以來,廣東電網有限責任公司城區(qū)供電分局圍繞全市安全生產工作重心,深入分析電力安全生產形勢和風險,緊密結合城市風險點危險源排查整治,為防范社會人員觸電傷害事故事件發(fā)生,開展了大量的防范工作。排查配電線路絕緣化及接地等問題,重點做好城區(qū)配變、城郊區(qū)中壓裸導線、進村低壓裸導線等絕緣化改造,戶外設備及金屬桿塔接地不良改造,以及戶外設備(重點是蹲臺配變、桿塔等)攀爬觸碰隱患改造,將相關問題納入到滾動規(guī)劃修編,持續(xù)改進;進一步做好低壓線路運行維護,嚴格按照巡視周期及要求開展低壓線路巡視,重點檢查鄰近學校、幼兒園、市場等人流密集場所、跨越道路、通航河流等重點區(qū)段低壓線路是否存在導線斷股、接頭發(fā)熱、電桿傾斜、桿基不穩(wěn)、拉線失效等可能發(fā)生斷線倒桿的隱患,形成隱患排查記錄及制定整改計劃;建立供電區(qū)域爛尾樓、重過載臺區(qū)、城中村(含棚戶區(qū))“二合一”(生產經營、住宿一體)、“三合一”(住宿、生產經營、存儲一體)、“三小”場所(小檔口、小作坊、小娛樂場所)及城鄉(xiāng)結合部等涉及民生的用電秩序較差地區(qū)的用電安全檢查臺賬;結合實際,因地制宜開展多種方式的施防范觸電宣傳,如發(fā)布公益廣告、印發(fā)宣傳冊子和安全知識進校園、進課堂、進社區(qū)等形式,告知電力 安全風險,提高全民安全用電意識和防觸電知識。
?????????? 2、莞城城管分局2017年圍繞全市安全生產工作重心,緊密結合城市風險點危險源排查整治、全面做好特別防護期安全生產工作。構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制、加強城市管理領域內風險點、危險源隱患排查工作。加強綜合執(zhí)法,深入推進專項整治,按照“禁增量,減存量”目標,加強在建違法建筑監(jiān)管力度,落實日常巡查,以早發(fā)現(xiàn),早報告,早制止。按照拆除一批、規(guī)范一批、提升一批工作思路對違章廣告大力整治,加強巡查監(jiān)管工作,摸底排查,建立臺賬,對不符合城市建設規(guī)劃的堅決予以拆除,加強與審批互通信息,及時發(fā)現(xiàn)和查處新增違章戶外廣告。
????????? (四)事故性質認定
?????????? 經公安機關調查核實,陳俊明觸電身亡事件已排除他殺、自殺等因素,經事故調查組通過對事件的經過與原因分析,該事故是由于作業(yè)人員安全意識薄弱未進行任何防護措施,進入狹小且布滿通電導線的受限空間內作業(yè),身體觸碰漏電點導致觸電身亡,是一起一般生產安全責任事故。
?????????? 四、事故的責任認定及處理意見
???????? (一)責任認定
?????????? 事故中陳俊明在作業(yè)前未對作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進行安全風險分析和確認,未按照規(guī)定穿戴好個人安全防護用品,對事故負有責任。
裝修包工頭凌明在施工前,未對施工作業(yè)中存在的風險進行分析,未制定施工方案,未對其作業(yè)人員進行相關安全知識培訓,未提供并督促作業(yè)人員穿戴個人防護用具和采取相關防范措施,并指令陳俊明進行作業(yè),對事故負有責任。
“好太太”晾衣機店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產條件和相應資質的凌明,沒有與之簽訂專門的安全生產管理協(xié)議、沒有對施工定期進行安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改,未按規(guī)定履行職責。
廣東電網有限責任公司東莞供電局負責對事發(fā)地的配電線路、設備進行維護,其對“好太太”廣告牌內殘留的分支電線沒有及時發(fā)現(xiàn)作出處置,龜裂線懸空在廣告燈箱內,留下漏電隱患,職責履行不到位。
???????? (二)處理意見
?????????? 1、建議作出行政處罰的個人
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定,鑒于包工頭凌明對事故負有責任,建議由安全監(jiān)管職能部門依照相關法律法規(guī),對其進行行政處罰。
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定,本事故劉懷平存在違法行為,建議由安全監(jiān)管職能部門依照相關法律法規(guī),對其進行行政處罰。
?????????? 2、其它建議
????????? (1)鑒于陳俊明已死亡,建議不追究其行政責任。
????????? (2)廣東電網有限責任公司東莞供電局莞城片區(qū)配電運維班,對事發(fā)地的配電線路、設備負有運行維護責任,其對“好太太”廣告牌內殘留的分支電線沒有及時發(fā)現(xiàn)作出處置,建議東莞供電局按照內部規(guī)章制度對有關人員進行追責。
????????? (3)莞城城管分局對轄區(qū)內的私建招牌廣告巡查不力,致使事發(fā)廣告牌違法搭建遮擋供電線路安全檢查,留下漏電隱患,建議莞城紀檢監(jiān)察室對有關責任人進行談話提醒。
????????? (4)事故各方是否存在其他民事法律責任,建議各方通過法律途徑解決。?
?????????? 五、事故防范和整改措施
?????????? 1、莞城街道轄區(qū)范圍內的生產經營單位須重視安全生產,深刻吸取此次事故的教訓,自行組織安全檢查,主動整改事故隱患,保證企業(yè)處于良好安全狀態(tài)。
?????????? 2、要求轄區(qū)內各單位對受限空間作業(yè)等危險作業(yè)的處所,逐一檢查,消除事故隱患,特別是小作坊,零散用工,作業(yè)條件差的處所。
?????????? 3、供電部門應當加強對供電線路的日常巡查維護,杜絕因工作失誤和操作流程不規(guī)范留下漏電隱患點。
?????????? 4、城市綜合管理分局應當加強對轄區(qū)招牌廣告的安裝審核和巡查工作,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。
?????????? 5、安全監(jiān)管分局組織對重點單位檢查,對發(fā)現(xiàn)存在重要隱患的場所,堅決停工整頓,確保人民群眾的生命安全,各社區(qū)須劃片到責任人員拉網檢查,不留死角。
?????????? 6、此事故通報各社區(qū),凡存在此類作業(yè)的行為,一定要落實安全措施,確保不再發(fā)生同類事故。
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