2007年12月28日，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間打包崗位發(fā)生一起機械傷害事故，該起事故造成1人死亡。
一、事故經過
大慶煉化分公司腈綸廠成品車間短纖打包機1442-Z03由預壓、主壓、氣壓、液壓等系統(tǒng)組成，打包機型號為H1801B型，由邯鄲紡織機械廠制造，2000年12月投入使用，負責腈綸短纖的包裝任務。打包機的工作流程為將由切斷機切好的短纖按照標準規(guī)格打包，入庫。事故發(fā)生時，該打包機處在夾毛故障排除后的試機狀態(tài)，當時該崗位有2名操作人員在現(xiàn)場。
2007年12月28日凌晨0：05左右，啟動打包機1442-Z03進行預壓操作時，預壓頭在下降過程中夾毛卡死。0：30左右，保全工將監(jiān)視窗打開，劉某與邢某二人開始交替站在升高為1.7米－2米高的手動電瓶車上進行清理夾毛作業(yè)，由另一名打包工吳某負責監(jiān)護操作盤。預壓頭夾毛和上部積存的短纖基本清除后，班長劉某作開機準備。4：10左右，班長劉某進行開機操作，但未能升起預壓頭，就在他轉身上樓關閉風線總閥時，邢某被突然動作的預壓頭帶入打包機預壓頭行程通道內。
二、事故直接原因
邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠打包機裝置操作規(guī)程中規(guī)定的清理夾毛作業(yè)程序進行作業(yè)，在未確認可靠停機的狀態(tài)下，盲目冒險將身體探入監(jiān)視窗內執(zhí)行清毛作業(yè)，被突然動作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷，送醫(yī)院搶救無效死亡，是造成這起事故的直接原因。
三、事故間接原因：
1）、當班班長劉某作為現(xiàn)場直接指揮者，未按照腈綸廠《成品裝置事故處理操作卡》規(guī)定的步驟進行操作。在預壓監(jiān)視窗未關閉、邢某站在監(jiān)視窗前的情況下，從事了手動試機作業(yè)，導致了事故發(fā)生。
2）、腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門，日常安全管理不嚴格，操作規(guī)程落實不到位，致使操作人員嚴重違章冒險作業(yè)，造成了這起事故。
3）、腈綸廠對員工日常安全教育培訓不力，操作規(guī)程在一線作業(yè)現(xiàn)場未嚴格得到貫徹執(zhí)行，員工缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)現(xiàn)象，也是造成這起事故的間接原因。
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