?事件經(jīng)過:
??? 2010年2月7日，下午15:? 20左右，某施工單位電氣人員要求檢查隔離變壓器的二次側(cè)線路接線端子是否緊固、螺絲是否松動(dòng)，電氣人員用萬用表對(duì)隔離變壓器的二次側(cè)電壓進(jìn)行拆線測(cè)量，測(cè)量正常，發(fā)現(xiàn)線路有問題，到UPS室查看第一套UPS的主機(jī)柜逆變器輸入端的接線端子是否緊固，螺絲是否松動(dòng)，測(cè)量電壓，15:? 35施工單位電氣人員私自將UPS的2UPS主機(jī)柜逆變器輸入輸出接線都拆掉了，并將2UPS的電池開關(guān)斷開了，造成空分變電所機(jī)柜間斷電，使得1#頂軸油泵跳閘停車。
15:? 37分恢復(fù)正常。
??? 事故類型:設(shè)備事故
??? 事件原因分析:
??? 事故的直接原因:
施工單位電氣人員責(zé)任心不強(qiáng)，不開工作票私自進(jìn)行拆線作業(yè)。
事故發(fā)生的間接原因:
項(xiàng)目部電氣工作人員對(duì)直接作業(yè)環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查不到位，沒有對(duì)票證辦理情況進(jìn)行檢查。
車間值班人員對(duì)自己的崗位職責(zé)執(zhí)行不嚴(yán)格，監(jiān)護(hù)不到位，沒有要求施工單位電氣人員開工作票進(jìn)行運(yùn)行設(shè)備上的工作。
??? 事件防范和整改措施:
??? 1.強(qiáng)化作業(yè)票管理，細(xì)化票證內(nèi)容。各單位工作人員檢查或檢修設(shè)備的任何部件都必須嚴(yán)格按規(guī)定辦理工作票。
??? 2.當(dāng)班人員應(yīng)主動(dòng)按照操作規(guī)程做好配合工作，真實(shí)有效的履行崗位職責(zé)。
??? 3.對(duì)關(guān)鍵設(shè)備上的工作必須向中心提出申請(qǐng)，并制訂詳細(xì)的實(shí)施方案，待中心批準(zhǔn)后方可實(shí)施檢查或檢修作業(yè)。作業(yè)過程的數(shù)據(jù)記錄必須真實(shí)有效可供追溯。
??? 4.為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照事故“四不放過”原則要求當(dāng)事人在車間各班組現(xiàn)身說法，談?wù)J識(shí)，找不足，以避免類似事故的再次發(fā)生。
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