2017年7月18日2時(shí)10分左右，東莞市橋頭鎮(zhèn)橋光大道北二街7號(hào)昌盛工業(yè)園C棟廠房三區(qū)（以下簡稱“昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報(bào)后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年7月20日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)應(yīng)急辦、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會(huì)、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)工商分局、橋頭鎮(zhèn)供電分局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時(shí)邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠位于昌盛工業(yè)園C棟三區(qū) ，兩人各占50%的股份，該單位未辦理工商營業(yè)執(zhí)照，主要做塑膠廢品加工，產(chǎn)品為塑膠顆粒，2017年6月1日正式投產(chǎn)。

2、東莞鑫亞實(shí)業(yè)投資有限公司（以下簡稱“鑫亞公司”），鑫亞公司是陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠的廠房出租方。

3、中山市華特機(jī)械廠，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)利豐路1號(hào)之二，投資人：鄧錦輝，成立日期：2010年01月08日，經(jīng)營范圍：加工：塑料機(jī)械。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

中山市華特機(jī)械廠是陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠的生產(chǎn)設(shè)備（SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組）的供應(yīng)商。

4、王發(fā)金（死者），王發(fā)金是陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠的工人。

（二）事發(fā)廠房基本情況

2017年4月25日，出租方（甲方）鑫亞公司代表劉橋與承租方（乙方）代表陳尚廣簽訂了《廠房租賃合同》。乙方租用甲方的昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)，面積1400平方米（含分?jǐn)偯娣e），租賃期為三年，免費(fèi)裝修期從2017年04月25日至2017年05月31日止。租賃期從2017年04月25日至2020年04月30日止，從2017年06月01日起計(jì)租。陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠于2017年06月01日正式投入生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年7月17日晚上21時(shí)許，工人王發(fā)金和巖安進(jìn)入陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠開始工作（王發(fā)金和巖安的上班的時(shí)間為第一天晚上21時(shí)至第二天早上8時(shí)）。2017年7月18日凌晨2時(shí)10分許，工人巖安發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線中間部分的設(shè)備有很多廢棄的膠頭流出而無人處理（處理廢棄膠頭的工作由王發(fā)金負(fù)責(zé)），巖安轉(zhuǎn)身尋找王發(fā)金，發(fā)現(xiàn)王發(fā)金半蹲在干燥機(jī)和出料口之間的位置，右膝蓋跪地，臉朝上看。巖安感覺有些異常，就走過去拍了王發(fā)金的后背，王發(fā)金沒有反應(yīng)。巖安就去切斷了設(shè)備的電源，然后把王發(fā)金拖過來，捏了他的手臂，摁了他的人中，王發(fā)金沒有任何反應(yīng)。巖安把王發(fā)金放平躺在地上，然后去車間辦公室找生產(chǎn)主管高長春。高長春過來后，拍王發(fā)金身體、摁了人中，王發(fā)金沒有任何反應(yīng)。高長春打了陳尚廣、謝付強(qiáng)和120的電話。謝付強(qiáng)很快就過來了，之后陳尚廣和王發(fā)金的幾個(gè)老鄉(xiāng)也趕了過來。巖安、謝付強(qiáng)和王發(fā)金的一個(gè)老鄉(xiāng)將王發(fā)金抬上了陳尚廣的私家車，由陳尚廣開車連同謝付強(qiáng)、高長春送王發(fā)金去橋頭醫(yī)院。王發(fā)金經(jīng)橋頭醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員搶救約30分鐘后宣布搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員巖安發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)向生產(chǎn)主管高長春報(bào)告，高長春及時(shí)撥打了陳尚廣、謝付強(qiáng)和120的電話?？紤]到昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)位置較偏僻，陳尚廣自己開私家車連同謝付強(qiáng)、生產(chǎn)主管高長春一起送王發(fā)金去橋頭醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救約30分鐘后宣布王發(fā)金搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監(jiān)分局接報(bào)后迅速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告事故情況，有序地開展事故應(yīng)急救援工作。各部門在控制事故現(xiàn)場，排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時(shí)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發(fā)生單位陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠與王發(fā)金的家屬進(jìn)行協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。目前事故賠償工作已基本完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年7月18日陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：王發(fā)金，男，漢族。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

2017年7月18日2時(shí)10分許，陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠工人王發(fā)金在工作中身處SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組的A、B兩臺(tái)設(shè)備之間(圖1)，其左下身接觸A設(shè)備1標(biāo)記處（圖2），右上身接觸B設(shè)備2、3、4標(biāo)記處（圖3）。經(jīng)技術(shù)人員測量，B設(shè)備2、3、4標(biāo)記處對A設(shè)備1標(biāo)記處的最高電壓達(dá)221伏。發(fā)生觸電是導(dǎo)致王發(fā)金死亡的直接原因。

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（二）間接原因

1、SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組的B設(shè)備上的三相異步電動(dòng)機(jī)的外殼（圖4、圖5）及造粒機(jī)組外殼未裝設(shè)保護(hù)接地裝置。不符合《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2008）６.１條“用電產(chǎn)品的安裝應(yīng)符合相應(yīng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?！焙停?２０條“Ⅰ類設(shè)備使用時(shí)，應(yīng)先確認(rèn)其金屬外殼或構(gòu)架已可靠接地，或已與插頭插座內(nèi)接地效果良好的保護(hù)接地極可靠連接，同時(shí)應(yīng)根據(jù)環(huán)境條件加裝合適的電擊保護(hù)裝置?！?/p>

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2、SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組的電源總開關(guān)為正泰NM10-100/330型號(hào)的塑殼斷路器（圖6），為三相三線。據(jù)正泰NM10-100/330塑殼斷路器的產(chǎn)品使用說明書描述主要用途：主要適用于不頻繁操作的交流50Hz、額定工作電壓至380V，額定電流至600A的配電網(wǎng)絡(luò)的電路中，用來分配電能和保護(hù)線路及電源設(shè)備免受過載、短路、欠電壓等故障的損壞。該型號(hào)斷路器不具備漏電保護(hù)功能，違反了《農(nóng)村用電安全規(guī)程》（DL493-2001）第4章4.3電力使用者的職責(zé)第5條“必須安裝防觸、漏電的剩余電流動(dòng)作保護(hù)器，并做好運(yùn)行維護(hù)工作”。

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3、陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

事故現(xiàn)場SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組的安裝不符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。是造成本次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的一起觸電事故，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

? 1、陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠安全管理工作不到位，該加工廠生產(chǎn)設(shè)備為新購買的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組”。該加工廠使用新設(shè)備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護(hù)措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、中山市華特機(jī)械廠未履行《產(chǎn)品購銷合同》中第七條的有關(guān)規(guī)定；中山市華特機(jī)械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機(jī)使用說明書》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和對事故責(zé)任者處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠安全管理工作不到位。該加工廠的生產(chǎn)設(shè)備為新購買的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組”。該加工廠使用新設(shè)備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護(hù)措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、中山市華特機(jī)械廠未履行《產(chǎn)品購銷合同》中第七條的有關(guān)規(guī)定；中山市華特機(jī)械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機(jī)使用說明書》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)。中山市華特機(jī)械廠的行為與事故結(jié)果有一定的因果關(guān)系。

證據(jù)有《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《產(chǎn)品購銷合同》、《SJJP塑料擠出造粒機(jī)使用說明書》、正泰NM10-100/330塑殼斷路器的《產(chǎn)品使用說明書》和現(xiàn)場照片等。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議????

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對這起事故的責(zé)任人作如下處理：

1、陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠安全管理工作不到位，該加工廠的生產(chǎn)設(shè)備為新購買的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機(jī)組”。該加工廠使用新設(shè)備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護(hù)措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其實(shí)施行政處罰。

2、對于中山市華特機(jī)械廠未履行《產(chǎn)品購銷合同》中第七條的有關(guān)規(guī)定以及中山市華特機(jī)械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機(jī)使用說明書》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)也造成物的不安全狀態(tài)，是否構(gòu)成“對事故負(fù)有責(zé)任”的行政責(zé)任的問題?！皩κ鹿守?fù)有責(zé)任的認(rèn)定”，原則上應(yīng)規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)法的權(quán)利義務(wù)，即主體責(zé)任，本次事故是發(fā)生在陳尚廣和謝付強(qiáng)共同經(jīng)營的加工廠的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)期間，加工廠安裝的總開關(guān)與造粒機(jī)組未有效接地均屬物的不安全狀態(tài)，且加工廠已經(jīng)使用機(jī)器設(shè)備，未建立事故隱患排查治理制度，未發(fā)現(xiàn)、排除隱患，因此，未認(rèn)定中山市華特機(jī)械廠對事故負(fù)有責(zé)任的行政責(zé)任，但是，中山市華特機(jī)械廠是否有違約或侵權(quán)等民事責(zé)任，以及本次事故中當(dāng)事各方的其他法律權(quán)利與責(zé)任，建議各方當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）加工生產(chǎn)線必須遵守安全用電原則。用電產(chǎn)品的安裝應(yīng)符合相應(yīng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；I類設(shè)備使用時(shí)，應(yīng)先確認(rèn)其金屬外殼或構(gòu)架已可靠接地，或已與插座內(nèi)接地效果良好的保護(hù)接地極可靠連接，同時(shí)應(yīng)根據(jù)環(huán)境條件加裝合適的電擊保護(hù)裝置；必須安裝防觸、漏電的剩余電流動(dòng)作保護(hù)器，并做好運(yùn)行維護(hù)工作；

（二）廠房租賃活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)。生產(chǎn)經(jīng)營單位將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給相關(guān)單位或個(gè)人前，應(yīng)確保相關(guān)單位或個(gè)人具備相應(yīng)的資質(zhì)；生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改；

（三）要加強(qiáng)對生產(chǎn)設(shè)備安全性能的重視。生產(chǎn)經(jīng)營單位購買、安裝和使用新設(shè)備前，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；

（四）要高度重視安全管理工作，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。企業(yè)要把安全生產(chǎn)管理工作擺在特別重要的位置，從源頭抓起、逐級(jí)排查，把危險(xiǎn)因素扼殺在萌芽之中；企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

（五）監(jiān)管部門要進(jìn)一步加大巡查執(zhí)法力度。工商部門要加強(qiáng)對工貿(mào)行業(yè)的日常監(jiān)管，加大巡查執(zhí)法力度，堅(jiān)決打擊無照違法經(jīng)營行為。