11.1、事故詳細(xì)經(jīng)過
2009 年2 月16 日4 時(shí)00 分左右，軋鋼廠丙班在生產(chǎn)Φ12 螺紋鋼中16 架軋輥孔型損壞，需要更換軋槽和16 架入口導(dǎo)衛(wèi)。在更換完軋槽和16 架入口導(dǎo)衛(wèi)，按工藝規(guī)定先試小樣。4 時(shí)50分左右，軋機(jī)班長(zhǎng)陳某將小樣從13#軋機(jī)壓到15#軋機(jī)。由于小樣溫度低，15#軋機(jī)負(fù)荷增大，電機(jī)過流，小樣卡在軋機(jī)內(nèi)。班長(zhǎng)陳某指揮地面操作員趙某把15#軋機(jī)移出軋制線后，將15#軋機(jī)入口導(dǎo)衛(wèi)松開，指揮地面操作員趙某點(diǎn)動(dòng)反爬車。趙某接到指令后，點(diǎn)動(dòng)控制按鈕，退出的小樣頂出松開的入口導(dǎo)衛(wèi)，將站在軋線上的陳某左腿擠傷。經(jīng)醫(yī)院斷陳剛左大腿開放性骨折、小腿骨折，現(xiàn)在礦務(wù)局總醫(yī)院治療。
11.2、事故分析
直接原因：
（1）、軋機(jī)班長(zhǎng)陳某在處理卡鋼時(shí)，先將導(dǎo)位松開，人站在軋線上就指揮操作人員進(jìn)行反爬車，違反了安全操作規(guī)程軋機(jī)出入口不準(zhǔn)站人的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2 地面操作員趙某也沒有按照操作規(guī)程規(guī)定對(duì)陳某站位進(jìn)行確認(rèn)，就進(jìn)行反爬操作是造成事故的另一個(gè)原因。
間接原因:
（1）、試軋小樣溫度低，憑經(jīng)驗(yàn)試軋。 軋鋼廠在試軋小樣時(shí)，只憑肉眼查看小樣的溫度，而沒有采用溫度測(cè)試儀測(cè)試。
（2）、崗位危險(xiǎn)分析不細(xì)致。軋鋼廠丙班在組織崗位危險(xiǎn)分析時(shí)，沒有按照公司要求對(duì)崗位的危險(xiǎn)工作逐項(xiàng)分析，使員工對(duì)試小樣的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。
11.3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
（1）、開展事故反思活動(dòng)，進(jìn)行自檢自查。
（2）、制定小樣測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，采用溫度測(cè)試儀測(cè)試小樣溫度。
（3）、梳理崗位危險(xiǎn)分析。
（4）、對(duì)處理卡鋼工作制定操作標(biāo)準(zhǔn)和安全措施。