2014 年 7月 25日 ，神華神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區(qū)在污水井設備檢修中，發(fā)生一起 窒息死亡事故，造成 4人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，市政府成立了由李春臨副市長任組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局和神木縣政府組成的 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故調(diào)查組（簡稱調(diào)查組），并邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了責任處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1 、神朔鐵路分公司綜合段成立于 1998年 12月，單位地址：神木縣店塔鎮(zhèn)下石拉溝村，是神朔鐵路分公司運輸生產(chǎn)和職工生活后勤保障的綜合服務單位。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司于 2005年 9月成立，乙級設計資質(zhì)，公司法定代表人：趙子興，注冊資本金： 100萬元人民幣，公司地址：大同市城區(qū)通運街，主要業(yè)務范圍：工業(yè)與民用建筑工程設計。

（二）工程概況

本工程為神朔鐵路分公司擴能指揮部朱蓋塔臨建建筑室外管線工程，水源由既有管井提供，供熱采用新建鍋爐房供暖，排水由化糞池處理后排出。 2012年 5月 20日大同市華岳建筑設計有限責任公司開始設計， 2012年 6月 3日設計完畢。主要建設內(nèi)容為低區(qū)生活及室外消防、給水系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、采暖系統(tǒng)。
（三）死亡人員情況

王建榮 ,男，陜西戶縣人 ,身份證號： 610125197603034735，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務工區(qū)工長。

竇平 ,男，陜西神木縣人，身份證號： 612722195706184177，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務工區(qū)檢修工。

呼寧，男，陜西神木縣人，身份證號： 612722198708170012，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務工區(qū)機電維修電工。

高永剛，男，陜西神木人，身份證號： 612722197406124198 ，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務工區(qū)檢修工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

2014 年 7月 25日 下午 14時，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區(qū)，由工長王建榮帶領董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等 6名職工到污水井進行檢修作業(yè)（集水井長 6米，寬 1米，深 4米，容積 24立方米）。約 16時 20分許，工長王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵， 3人現(xiàn)場監(jiān)護、 2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時，到井底 20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無力，掉入井內(nèi)。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫(yī)院。 19時 30分，因搶救無效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平 4人死亡。

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長帶領市應急辦、市安監(jiān)局和神木縣政府有關(guān)負責人立即趕往事故現(xiàn)場，指導現(xiàn)場搶險救援，安排部署事故調(diào)查處理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時間內(nèi)有毒有害氣體聚集，超過允許濃度，造成一定空間內(nèi)缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時未檢測氧含量、未進行通風的情況下，未佩戴防護用具進入受限空間內(nèi)作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救。

（二）間接原因

1 、污水提升系統(tǒng)設計存在缺陷。

大同市華岳建筑設計有限責任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線工程污水提升系統(tǒng)設計上存在缺陷：一是未單獨設置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來較大安全隱患。二是污水井未設置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無法快速順利升井。

2 、危險源管控措施現(xiàn)場落實不到位。

神朔鐵路分公司綜合段 2013年 8月 13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關(guān)制度，對污水井受限空間作業(yè)進行了規(guī)定。該檢修項目未制訂相應安全措施方案，沒有開展危險源辨識和風險評估，未進行氧含量檢測分析，也未采取安全防護措施，受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴，危險源的管控措施現(xiàn)場落實不到位。

3 、安全培訓教育不到位。

事發(fā)工區(qū)正在進行站場改造，該工區(qū)于 2014年 6月 4日成立， 7月 21日任命新工長，安全培訓教育明顯缺位，作業(yè)人員對作業(yè)過程中存在的安全風險認識不足。

4 、現(xiàn)場作業(yè)人員施救不當。

作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救， 未配備必要的現(xiàn)場應急救援設備， 現(xiàn)場救援不當導致事故擴大。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定， 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故 是一起較大生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定及處理意見

（一）事故責任人及處理意見

1 、許永明，神朔鐵路分公司綜合段段長助理，分管 朱蓋塔 車間 ，未及時組織制訂相應的安全管控措施，未認真履行管理職責， 對此次事故發(fā)生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 0.9萬元的經(jīng)濟處罰。

2 、李波，神朔鐵路分公司綜合段副段長，分管安全生產(chǎn)工作，對受限空間作業(yè)制度落實監(jiān)督檢查不到位，對危險源辨識和風險評估檢查指導失職，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失， 對此次事故發(fā)生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 0.9萬元的經(jīng)濟處罰。

3 、張書銘，神朔鐵路分公司綜合段段長，安全培訓教育不到位，危險源管控措施落實不力， 現(xiàn)場安全管理缺位，對此次事故發(fā)生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 4.3萬元的經(jīng)濟處罰。

4 、郭志清，神朔鐵路分公司綜合段黨委書記，按照“黨政同責”的原則， 對此次事故發(fā)生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 4.3萬元的經(jīng)濟處罰。

5 、安鋼 ,神朔鐵路分公司總經(jīng)理助理，分管綜合段工作，對安全教育、危險源辨識等工作指導不到位，未認真履行管理職責，對此次事故負有管理責任，建議分公司 給予 記大過 處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 0.9萬元的經(jīng)濟處罰。

6 、榮林，神朔鐵路分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，落實安全管控措施不到位， 對此次事故負有安全管理責任，建議集團公司 給予 記過 處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其處以 0.9萬元的經(jīng)濟處罰。

7 、張劍，神朔鐵路分公司總經(jīng) 理兼黨委書記，公司安全生產(chǎn)第一責任人， 對此次事故負有 領導責任，建議責成張劍同志向榆林市人民政府做出深刻書面檢查，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其予以 8萬元經(jīng)濟處罰。

8 、 杜建強， 大同市華岳建筑設計有限責任公司 朱蓋塔臨建建筑室外管線工程 設計項目負責人，項目設計存在缺陷 、不夠 優(yōu)化 ， 對此次事故負有 設計責 任， 建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其予以 8萬元經(jīng)濟處罰。

（二）事故責任單位及處理意見

1 、神華神朔鐵路分公司，安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全，受限空間作業(yè)環(huán)節(jié)控制不力，施工設計方案審查缺位，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場施救不當， 對此次事故 負有主要責任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二款規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其予以 30萬元的經(jīng)濟處罰。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司，工程設計方案存在缺陷、不夠 優(yōu)化 ， 對此次事故負有設計 責任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二款規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對其予以 30萬元的經(jīng)濟處罰。

六、事故防范措施

（一） 強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。 神華神朔鐵路分公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任， 嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)程，認真落實落實安全生產(chǎn)管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。

（二）強化安全隱患排查治理。 神華神朔鐵路分公司 要把消除重大安全隱患、防止各類事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到安全責任落實到段、車間和班組，對污水井設計不合理、不夠優(yōu)化等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。

（三）強化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。 神華神朔鐵路分公司 嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理制度，及時現(xiàn)場解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場工作應對和處置突發(fā)事件的能力。

（四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。 神華神朔鐵路分公司 要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。

（五）切實強化安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。神木縣政府及有關(guān)部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要認真學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，樹立紅線意識，警鐘長鳴。健全屬地監(jiān)管責任體系，切實加強企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力，防止各類事故發(fā)生。