2013年7月1日21時(shí)許，南昌市西湖區(qū)朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程電力工井內(nèi)發(fā)生一起較大安全生產(chǎn)事故，造成3人中毒死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、西湖區(qū)政府、市公安局西湖分局等單位組成 “7.1”事故調(diào)查組，省安委會(huì)于7月2日發(fā)出《較大安全事故查處掛牌督辦通知書》（贛安督［2013］3號），對該事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦。調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過深入細(xì)致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見和事故防范及整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故單位基本情況

南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司，成立于2004年10月10日，公司注冊地址在南昌市萬福寺19號；法定代表人陳友紅。注冊資金1000萬元；公司類型：私營有限責(zé)任公司；公司經(jīng)營范圍：電力設(shè)備、工業(yè)設(shè)備、電纜、普通機(jī)械安裝、檢測、調(diào)試；電力工程、水利工程、園林綠化工程、道路照明工程、建筑工程、建筑勞務(wù)分包、防火、防腐工程施工。該公司取得了承裝（修、試）電力設(shè)施、建筑施工安全生產(chǎn)資質(zhì)和水暖電安裝服務(wù)業(yè)分包資質(zhì)，資質(zhì)都在有限期內(nèi)。承裝（修、試）電力設(shè)施許可證號：52000832008，四級。有效期限：2008年8月4日至2014年8月3日；贛JZ安許證字［2011］010043，有效期限：2011年8月5日至2014年8月5日；水暖電安裝服務(wù)業(yè)分包資質(zhì)號：C5114036010014。

（二）相關(guān)單位基本情況

業(yè)主單位：南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目管理分公司，成立于2009年3月21日；公司注冊地址在南昌市湖濱東路1399號，法定代表人蔡建中；公司類型：國有二級法人分公司；公司經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、園林景觀綠化及開發(fā)、環(huán)保工程、市政工程；信息及技術(shù)咨詢服務(wù)。

承建單位：南昌電力建設(shè)公司，成立于1993年8月16日；公司注冊地址在南昌市東湖區(qū)疊山路211號，注冊資金1020萬元；法定代表人賴亦春；經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：集體所有制；公司經(jīng)營范圍：輸電線路、變電設(shè)備的安裝、檢修、實(shí)驗(yàn)；通信工程的安裝、調(diào)試；房屋裝修；危房改造；房屋維修；電力設(shè)備附件的加工和電站技術(shù)服務(wù)。公司職工34人。該公司取得了承裝（修、試）電力設(shè)施資質(zhì)，資質(zhì)在有限期內(nèi)。承裝（修、試）電力設(shè)施許可證號：52001672010，四級。有效期限：2010年11月3日至2016年11月2日；

監(jiān)理單位：江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司，成立于2010年2月10日，公司注冊地址在南昌市東湖區(qū)永外正街440號，注冊資金300萬元，法定代表人彭堅(jiān)。公司類型：有限責(zé)任公司；公司經(jīng)營范圍：工程技術(shù)咨詢、工程造價(jià)咨詢、指標(biāo)代理、電力工程監(jiān)理、房屋建筑工程監(jiān)理；汽車租憑。該公司取得了輸變電工程（安裝、調(diào)試階段）監(jiān)理資質(zhì)，資質(zhì)在有限期內(nèi)。輸變電工程（安裝、調(diào)試階段）監(jiān)理資格證書號：2010225，乙級。

（三）工程基本情況

工程名稱：朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程；工程地點(diǎn)：朝陽大橋橋體及引橋施工段；工程內(nèi)容：強(qiáng)電管溝、架空線、工井、電纜遷改；工程合同價(jià)為460萬元。2013年5月，南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司按有關(guān)規(guī)定，以邀標(biāo)的形式，向兩家單位發(fā)出投標(biāo)邀請函，最后南昌電力建設(shè)公司為中標(biāo)，符合招投標(biāo)程序。并由南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目管理分公司與南昌電力建設(shè)公司簽定了朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程協(xié)議。同時(shí)，聘請江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)該工程的監(jiān)理。

承建單位南昌電力建設(shè)公司承接朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程后，制定了《南昌電力建設(shè)公司朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程專項(xiàng)施工方案》。2013年5月15日，南昌電力建設(shè)公司以包工不包料的形式分包給南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司，并簽定了朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程分包協(xié)議。南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司承接該工程后，成立了朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程項(xiàng)目部，孫杰為項(xiàng)目經(jīng)理，吳新泉為該項(xiàng)目現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人。孫杰主要負(fù)責(zé)工程施工過程中的協(xié)調(diào)和管理。吳新泉負(fù)責(zé)工程現(xiàn)場施工,并根據(jù)工程要求，由吳新泉負(fù)責(zé)安排施工作業(yè)和人員。吳新泉雇傭了吳彭壽、劉目生和孫建三名民工作為該項(xiàng)目臨時(shí)施工員。項(xiàng)目于2013年5月開工，預(yù)計(jì)2013年8月竣工，事故發(fā)生期間，該工程處于施工階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2013年7月1日晚上，朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人吳新泉，與民工吳彭壽和劉目生到朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程工地電力工井找電纜（探纜）。21點(diǎn)20分左右，民工孫建接吳新泉電話通知，來到朝陽大橋東側(cè)的圍擋內(nèi)施工點(diǎn)作業(yè)。21點(diǎn)40分左右，完成東側(cè)的圍檔內(nèi)電力工井作業(yè)后，吳新泉與民工吳彭壽和劉目生來到圍擋外電力工井作業(yè)，打開井蓋，放下樓梯，孫建也過來幫忙，用手電照明。其中一名民工劉目生下到電力工井中，大概幾秒鐘，劉目生就摔倒在電力工井的水里，吳新泉認(rèn)為劉目生是踩到了積水坑，吳彭壽認(rèn)為是漏電，就用手反搭在鋁合金樓梯上試有沒有漏電，發(fā)現(xiàn)沒有漏電，吳彭壽即下電力工井營救。下井后，吳彭壽朝電井上喊話，說沒有漏電，叫再下來一個(gè)人，幫他一起營救劉目生。吳新泉隨即下電力工井營救，剛下電力工井里面，吳新泉就喊叫，說電力工井里面“有煤氣”，孫建叫吳新泉趕快上來，結(jié)果吳新泉還沒有扶到樓梯就倒在電力工井里。孫建立即撥打119，110報(bào)警，并撥打了120。120立即趕到現(xiàn)場搶救，發(fā)現(xiàn)三人已中毒死亡。

三、事故救援情況

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、西湖區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指揮救援工作。消防人員和屬地公安民警即時(shí)趕赴事故現(xiàn)場搜尋遇難者，120第一時(shí)間趕到現(xiàn)場救治。相關(guān)企業(yè)和人員積極展開善后處置工作。

四、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡人員基本情況

共造成3人死亡。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

直接損失270萬元（主要是死者家屬賠償及安葬費(fèi)用）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)過調(diào)查組詢問其他相關(guān)人員、對事故現(xiàn)場勘驗(yàn)和綜合分析，認(rèn)為造成這起事故的直接原因是：

在電力工井內(nèi)積聚大量超標(biāo)的沼氣等混合氣體而又未作排放處理，施工人員在未采取任何防護(hù)用具情況下，貿(mào)然進(jìn)入電力工井內(nèi)作業(yè)；施工人員對有限空間作業(yè)缺乏安全意識，對電力工井內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，違反有限空間操作規(guī)程，造成沼氣等混合氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、施工人員缺乏救護(hù)知識。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下電力工井后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下電力工井救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在電力工井內(nèi)，作為施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下電力工井救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。

2、施工單位安全管理不到位，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織不到位，未結(jié)合企業(yè)實(shí)際制定有限空間場所作業(yè)操作規(guī)程和安全管理制度，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督，造成施工現(xiàn)場違規(guī)違章作業(yè)。

3、承建單位負(fù)責(zé)人對分包的施工單位安全管理不到位，存在以包代管的現(xiàn)象，對安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行全面統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人對該工程現(xiàn)場施工監(jiān)理不到位。

（三）事故性質(zhì)

南昌市朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程“7.1”中毒死亡事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《江西省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對該起事故責(zé)任單位及責(zé)任人員提出以下處理意見：

（一）對相關(guān)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理意見

l、吳新泉作為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，在作業(yè)時(shí)，對電力工井內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，違反有限空間操作規(guī)程，在未經(jīng)排放處理，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，讓未穿戴個(gè)人防護(hù)用具的民工劉目生下電力工井作業(yè)，致使劉目生和吳彭壽中毒死亡，對造成事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，但因在營救劉目生和吳彭壽過程中也遭中毒死亡，免予追究責(zé)任。

2、孫杰，男，1960年8月出生，南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，作為朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程項(xiàng)目經(jīng)理，對從業(yè)人員三級安全生產(chǎn)教育和崗前培訓(xùn)組織不到位，未結(jié)合企業(yè)實(shí)際制定有限空間場所作業(yè)操作規(guī)程和安全管理制度，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理，對造成事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎(jiǎng)金。

3、陳敏，男， 1990年5月出生，南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司安全員，對朝陽大橋強(qiáng)電線纜遷改工程項(xiàng)目安全管理不到位，對造成事故發(fā)生負(fù)安全管理責(zé)任。建議南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎(jiǎng)金。

4、陳友紅，男， 1972年1月出生，南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司法人代表，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對造成事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。并責(zé)成南昌電力建設(shè)公司解除與南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司簽定的所有工程項(xiàng)目。

5，黃路杰，男， 1962年11月出生，中共黨員，南昌電力建設(shè)公司經(jīng)理。對分包的施工單位安全管理不到位，對安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行全面統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對造成事故發(fā)生負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

6、彭堅(jiān)，男， 1960年9月出生，江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司法人代表，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位，對造成事故發(fā)生負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

（二）對事故發(fā)生單位的處理意見

南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司作為該工程施工單位，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織不到位，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條事故發(fā)生單位對事故負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。依據(jù)《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)》第一章第四節(jié)第十五條的規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對南昌鑫達(dá)電力發(fā)展有限公司給予20萬元的行政處罰。

七、事故防范及整改措施

（一）認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)抓好安全管理。要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做到舉一反三，嚴(yán)格按照省、市安委會(huì)《關(guān)于印發(fā)工程建設(shè)領(lǐng)域預(yù)防施工起重機(jī)械腳手架等坍塌事故專項(xiàng)整治工作方案的通知》的要求，開展建筑施工和有限空間領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查。企業(yè)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行自查自糾，行業(yè)內(nèi)進(jìn)行專業(yè)性檢查，要針對重點(diǎn)場所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到重點(diǎn)突破，標(biāo)本兼治。要注重制定完善施工工程安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程、規(guī)章制度，使相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處，切實(shí)提高施工現(xiàn)場從業(yè)人員對制度標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力。

（二）規(guī)范施工現(xiàn)場管理，嚴(yán)厲查處“三違”行為。要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，細(xì)化現(xiàn)場監(jiān)管措施，合理組織施工。嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班責(zé)任，嚴(yán)格企業(yè)跟蹤落實(shí)隱患整改措施，嚴(yán)厲查處“三違”行為，切實(shí)做到不安全不施工。特別要抓好危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案的編制、審核、審批和專家論證、檢查驗(yàn)收工作，監(jiān)理單位對重大施工項(xiàng)目及危險(xiǎn)性較大的施工工序要落實(shí)旁站式監(jiān)理，施工現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)情況異常時(shí)應(yīng)迅速撤離作業(yè)人員并停工，待查明情況并落實(shí)整改后才可批準(zhǔn)復(fù)工。加強(qiáng)對施工重點(diǎn)部位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)危險(xiǎn)源的管控，嚴(yán)格對施工工程現(xiàn)場的檢查，及時(shí)排查治理各類事故隱患。

（三）加大對職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。要嚴(yán)格執(zhí)行國家安監(jiān)總局《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》要求，落實(shí)“三級”安全教育制度，重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。

（四）落實(shí)有限空間專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案的編制和演練。要根據(jù)企業(yè)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，并配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、通訊設(shè)備、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材。有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員應(yīng)當(dāng)掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，定期進(jìn)行演練，提高應(yīng)急處置能力。