2006年8月4日下午15時(shí)左右，武城康達(dá)化工有限公司甲氧基乙酸車間發(fā)生一起二氧化氮中毒和窒息事故，造成4人死亡，四人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

2006年8月4日下午15時(shí)左右，武城康達(dá)化工有限公司一分廠甲氧基乙酸車間職工閆某，在車間二樓脫水工序操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)職工李某正在由人孔進(jìn)入2＃反應(yīng)釜，車間主任趙某正沿鋼斜梯上到二樓操作平臺(tái)，忽然聽(tīng)到李某“哎呀”喊了一聲，趙某在反應(yīng)釜人孔處喊了三四聲李某的名字，沒(méi)有反應(yīng)，立即讓閆某等喊人。副總經(jīng)理戈某等人陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，戈某指揮工人將2＃釜的釜蓋移開(kāi)，趙某隨后跳入釜內(nèi)，肖某站在釜內(nèi)盤管上，將李某先救了出來(lái)，這時(shí)釜內(nèi)的趙某暈倒，肖某伸手拉趙某沒(méi)拉動(dòng)，他自己也栽到了釜里，在場(chǎng)的職工趕緊將肖某從釜內(nèi)救出，然后又相繼救出趙某、孫某。在搶救過(guò)程中，4名職工受傷，企業(yè)迅速將8名職工送往武城縣人民醫(yī)院搶救。孫某、李某、趙某、肖某4名職工經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，另4名受傷職工在醫(yī)院接受了短期治療后，康復(fù)出院。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

武城縣人民醫(yī)院對(duì)受傷者的初步診斷為“頭暈、憋氣、乏力、心悸、惡心、口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，有毒氣體中毒（具體不祥）”。

該公司發(fā)生事故的車間是甲氧基乙酸車間，甲氧基乙酸的生產(chǎn)工藝是乙二醇單甲醚在硝酸的氧化作用下生成甲氧基乙酸、水、一氧化氮、二氧化氮。反應(yīng)后生成的一氧化氮、二氧化氮混合氣體，通過(guò)一玻璃換熱器和一裝有瓷環(huán)的玻璃分離塔，然后通過(guò)一室外引風(fēng)機(jī)先后抽入4個(gè)尾氣吸收塔，在尾氣吸收塔內(nèi)一氧化氮、二氧化氮被氨水、堿液充分吸收后放空。

該車間共有4臺(tái)生產(chǎn)甲氧基乙酸的反應(yīng)釜，正常生產(chǎn)使用3臺(tái)，備用一臺(tái)。2006年7月11日該公司更換2＃反應(yīng)釜釜體，副廠長(zhǎng)閆振輝安排維修班班長(zhǎng)王哲祥安裝新購(gòu)進(jìn)的反應(yīng)釜。王哲祥帶領(lǐng)維修工將新釜釜體位置固定，順便將原2＃釜的釜蓋、攪拌器、盤管等設(shè)施安裝好。截止事發(fā)時(shí)，該反應(yīng)釜人孔未封，所有對(duì)外連接管道未安裝。

經(jīng)事故調(diào)查組深入調(diào)查，了解到8月3日下午16點(diǎn)左右，因刮風(fēng)下雨造成該車間突然停電，在正常情況下，反應(yīng)釜和尾氣吸收系統(tǒng)略帶負(fù)壓，才能保證一氧化氮和二氧化氮進(jìn)入吸收裝置。調(diào)查組經(jīng)分析認(rèn)為：因停電引風(fēng)機(jī)停止工作，反應(yīng)產(chǎn)生的一氧化氮和二氧化氮不能及時(shí)排出，整個(gè)系統(tǒng)形成正壓，一氧化氮和二氧化氮從吸收塔的吸收槽中大量溢出，一氧化氮遇空氣立即被氧化成二氧化氮，大量的二氧化氮通過(guò)窗戶隨風(fēng)進(jìn)入車間，導(dǎo)致車間內(nèi)的二氧化氮濃度急劇增加。由于二氧化氮比重很大（相對(duì)空氣密度為1.58），自然沉入到正在安裝的反應(yīng)釜中，并且不易排出，造成釜內(nèi)二氧化氮濃度過(guò)高。

8月4日19點(diǎn)30分德州市疾病預(yù)防控制中心的專家在該釜內(nèi)0.5米高處取樣分析，經(jīng)檢測(cè)該反應(yīng)釜內(nèi)二氧化氮的濃度為966.6毫克/立方米，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2—2002）二氧化氮短時(shí)間接觸容許濃度為10毫克/立方米，超標(biāo)96.6倍。

綜合以上調(diào)查分析，二氧化氮中毒是造成該事故的直接原因。

（二）主要原因

1、該企業(yè)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度不嚴(yán)格，職工未按《廠區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全規(guī)程》（HG23012－1999）和企業(yè)《設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全管理制度》的有關(guān)規(guī)定辦理《設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證》，違章進(jìn)入反應(yīng)釜，這是發(fā)生事故的主要原因。

2、企業(yè)對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育和基本功訓(xùn)練不到位，導(dǎo)致職工素質(zhì)較低，安全意識(shí)淡薄，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)所具備的安全生產(chǎn)知識(shí)和能力，事故應(yīng)急救援措施不當(dāng)，這是發(fā)生事故的主要原因之一。

3、該企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，履行職責(zé)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，基層和基礎(chǔ)工作存在薄弱環(huán)節(jié)，這是發(fā)生事故的另一主要原因。

（三）性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，這是一起因安全管理制度不落實(shí)，違章作業(yè)而造成的一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、處理意見(jiàn)

（一）孫某，男，武城康達(dá)化工有限公司甲氧基乙酸車間操作工，進(jìn)入反應(yīng)釜中未辦理進(jìn)塔入罐證，安全意識(shí)淡漠，違章作業(yè)，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）趙某，男，武城康達(dá)化工有限公司甲氧基乙酸車間主任，是車間安全生產(chǎn)管理的第一責(zé)任人，履行職責(zé)不到位，落實(shí)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度不到位。安全意識(shí)淡漠，實(shí)施救援措施不當(dāng)，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（三）閆某，男，武城康達(dá)化工有限公司副總經(jīng)理，主管一分廠的生產(chǎn)、設(shè)備工作。更換反應(yīng)釜過(guò)程中未制定切實(shí)可行的安全措施，履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元罰款。

（四）戈某，男，武城康達(dá)化工有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)。履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定，建議給予警告,并處5000元罰款。

（五）王某，男，武城康達(dá)化工有限公司總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十二條規(guī)定，建議給予2萬(wàn)元罰款。

（六）陳某，男，武城縣運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)主任，是運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全管理職責(zé)不到位，在本次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參照《中華人民共和國(guó)行政監(jiān)察法》的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

（七）林某，男，武城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管不到位，在本次事故中負(fù)有一定的監(jiān)督管理責(zé)任。參照《中華人民共和國(guó)行政監(jiān)察法》的規(guī)定，建議給予警告處分。

（八）史某，男，武城縣縣政府副縣長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作抓的不力，在本次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成其向市政府寫(xiě)出書(shū)面檢查，并在全市通報(bào)批評(píng)。

責(zé)成武城縣政府向市政府寫(xiě)出書(shū)面檢查，并在全市通報(bào)批評(píng)。

（九）根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十八條規(guī)定，建議對(duì)武城康達(dá)化工有限公司罰款20萬(wàn)元。