事故時間：2014年3月23日
??????? 事故類別：中毒和窒息
??????? 傷亡情況：兩人死亡，十七人受傷
??????? 事故概況：
??????? 2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團有限公司高速線材廠員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，17人受傷（目前無生命危險）。
??????? 單位概況：
??????? 玉昆鋼鐵集團有限公司成立于2000年，民營企業(yè)，位于云南省玉溪市紅塔區(qū)北城工業(yè)區(qū)，職工約3000人，主要生產(chǎn)線材和螺紋鋼，年產(chǎn)鋼材280萬噸。
??????? 事發(fā)高速線材廠員工350人，年產(chǎn)量75萬噸。采用熱軋工藝，主要設備有高速軋制機和加熱爐。加熱爐燃燒介質(zhì)為高爐煤氣。
??????? 事發(fā)閥站位于高速線材廠的煤氣輸送管道上，用于控制煤氣流量，主要由調(diào)節(jié)閥和盲板閥組成（見附件1），可在高速線材廠控制室遠程操作。煤氣管道管徑1.4米，壓力0.5兆帕，煤氣流量1700立方米每小時；煤氣流向為高爐煤氣系統(tǒng)-調(diào)節(jié)閥-盲板閥-加熱爐。盲板閥由閥體、扇形閥板、驅(qū)動裝置和鎖緊裝置構(gòu)成(見附件2)。
??????? 事故經(jīng)過：
??????? 3月13日，事發(fā)高速線材廠全線停產(chǎn)檢修。3月23日該廠開始做復產(chǎn)準備。早7時40分左右，廠長紐XX向總調(diào)度室匯報準備工作已完成。8時30分左右，總調(diào)度室指揮開始向線材廠輸送煤氣。9時10分許，紐XX在啟動煤氣閥站的閥門時，盲板閥未開啟成功。紐XX便帶1人前往閥站檢查，監(jiān)護人員檢查發(fā)現(xiàn)閥站附近有煤氣泄漏，但紐XX不顧勸阻去閥站處理盲板閥故障，隨即暈倒在閥門邊，現(xiàn)場監(jiān)護人員立即報告公司。9時38左右，公司關(guān)停全公司煤氣管網(wǎng)，并組織人員開始施救，應急處置不當造成施救人員中毒，其中2人經(jīng)搶救無效死亡，17人中毒。
??????? 事故原因：
??????? 初步判斷事故直接原因是違章在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下，盲板閥承受管道內(nèi)煤氣壓力較大，致使盲板閥驅(qū)動電機燒壞，盲板閥未完全打開，使得煤氣從盲板閥內(nèi)扇形閥板與閥體的孔縫間溢出，導致未采取防護措施的處理盲板閥故障的紐XX等人中毒。救援人員在未采取有效防護措施的情況下盲目施救導致事態(tài)擴大。事故詳細原因正在進一步調(diào)查中。
??????? 存在問題：
??????? 1、制度不健全。在復產(chǎn)引煤氣時沒有制定實施方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認等制度及安全操作規(guī)程。
??????? 2、違規(guī)操作。在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下啟動盲板閥，造成盲板閥開啟過程中受壓過大，電機燒壞，致使現(xiàn)場煤氣泄漏。
??????? 3、違章作業(yè)。該廠廠長在不佩戴任何防護裝備的情況下處理現(xiàn)場故障，致使其中毒倒下，導致傷亡事故發(fā)生。
??????? 4、防護裝備維護不善。現(xiàn)場僅有的兩臺空氣呼吸器在救援使用時不到兩分鐘便失效。5、盲目施救?，F(xiàn)場救援人員在未佩戴防護裝備的情況下多人多次進行施救，導致事故擴大。
??????? 預防措施
??????? 1、擬向云南省安全監(jiān)管局發(fā)函，要求其在全省范圍內(nèi)重新開展冶金煤氣專項治理工作，一是督促冶金企業(yè)認真開展檢查整改；二是督促冶金企業(yè)開展煤氣作業(yè)安全培訓，使冶金煤氣作業(yè)及相關(guān)人員熟練掌握煤氣作業(yè)風險、崗位安全操作技能、現(xiàn)場煤氣檢測與監(jiān)控、防護裝備使用與維護、煤氣事故處置與救援等知識，確保煤氣作業(yè)人員考核合格并持證上崗，禁止非專業(yè)人員盲目施救。
??????? 2、通過工貿(mào)企業(yè)警示信息平臺向冶金企業(yè)發(fā)布該起事故的警示通報短信，指導督促冶金企業(yè)完善煤氣安全管理制度，按規(guī)定設置煤氣防護站；加強煤氣作業(yè)現(xiàn)場管理，必須實行嚴格的審批管理制度，現(xiàn)場操作人員必須配備正壓空氣呼吸器和一氧化碳報警儀；作業(yè)現(xiàn)場必須配備監(jiān)護人員；發(fā)生作業(yè)人員中毒事故必須由專業(yè)人員施救。
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