2005年3月30日凌晨，慶陽長慶盛源石油工程技術(shù)有限公司試油171隊6機(jī)組在西峰油田莊1 9井區(qū)的莊58-21井進(jìn)行射孔、高能氣體壓裂施工時，發(fā)生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 慶陽長慶盛源石油工程技術(shù)有限公司（簡稱盛源公司）是在甘肅省慶陽市注冊的具有獨立法人資格的公司。其股本構(gòu)成為某石油勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心持股19.62%，井下技術(shù)作業(yè)處員工持股80.38%。
??????? 2005年3月29日，該公司試油171隊6機(jī)組在西峰油田莊19井區(qū)的莊58-21井進(jìn)行射孔、高能氣體壓裂施工。該井是一口注水井，完鉆井深2229米，完鉆層位長8，甲方地質(zhì)方案要求采用TY-102槍127彈射孔，并進(jìn)行高能氣體壓裂，抽汲排液合格后完井。
??????? 21時53分左右，射孔結(jié)束后，進(jìn)行高能氣體壓裂成功。
??????? 23時，慕某叫試油工王某、馬某、張某、郭某、左某五人做抽汲準(zhǔn)備。
??????? 23時40分，發(fā)現(xiàn)井口有溢流，按照作業(yè)規(guī)程要將井口溢流引入計量罐內(nèi)。由于水龍帶與計量罐之間的連接由壬丟失，慕某安排王某、左某在罐頂將導(dǎo)流水龍帶從罐口引入罐內(nèi)，馬某在井口配合開關(guān)閘門。
??????? 第一次打開閘門后，水龍帶擺動幅度大，關(guān)閉閘門，王某進(jìn)入罐內(nèi)用棕繩將水龍帶綁在罐內(nèi)直梯上，然后出罐。
??????? 第二次打開閘門，水龍帶仍然擺動，再次關(guān)閉閘門，王某又進(jìn)入罐內(nèi)，用鐵絲加固水龍帶時昏倒在罐內(nèi)。
??????? 左某在罐上呼叫王某，沒有回應(yīng)，立即呼救，馬某（男，23歲，勞務(wù)合同工）和慕某佩戴過濾式防硫化氫面具，先后進(jìn)入罐內(nèi)救人，相繼暈倒在罐內(nèi)。
??????? 苗某立即撥打120，同時駐井質(zhì)量監(jiān)督張某向監(jiān)督公司匯報，左某與其他兩名試油工戴正壓式空氣呼吸器準(zhǔn)備入罐救助。左某從罐口進(jìn)入罐內(nèi)，用繩子綁住馬某救出。為便于搶救，司鉆王某用通井機(jī)拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3月30日凌晨1時20分將3人送往慶陽石油職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為一氧化碳中毒死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 計量罐內(nèi)含有井口溢流出的高濃度一氧化碳?xì)怏w，造成進(jìn)入計量罐內(nèi)的王某、慕某、馬某中毒死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、在對高58-21注水井進(jìn)行高能氣體壓裂后井筒內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化碳有毒氣體。本次高能氣體壓裂施工所使用的主要原料是火箭推進(jìn)劑，在組分上氧化劑組成相對較少，在爆燃時碳組分不完全燃燒，以盡可能得到更多的一氧化碳?xì)怏w，由于一氧化碳?xì)怏w分子量相對較小而體積相對較大，從而會產(chǎn)生更大的爆燃壓力，達(dá)到更好的壓裂改造效果。在高能氣體壓裂后，大量的一氧化碳?xì)怏w從井筒射孔段隨井內(nèi)液體返至井口，通過水龍帶進(jìn)入計量罐，導(dǎo)致計量罐含有高濃度一氧化碳?xì)怏w。
??????? （注：2005年4月20日，該局防疫站在井下處測試試井隊院內(nèi)，進(jìn)行了與本次高能氣體壓裂施工彈藥同型號樣品爆燃試驗，取樣品49.3g放于一鋼管內(nèi)，直立填埋于地，引燃后在管口立即檢測，結(jié)果為：HzS為0， C0大于6250mg／m3，? N02為61．62mg／m3。由此可見，該井施工所用的高能氣體壓裂彈藥會產(chǎn)生高濃度的C0氣體。）
??????? 2、施工前水龍帶與計量罐之間連接由壬丟失，導(dǎo)致員工違章入罐捆綁水龍帶。
??????? 3、出現(xiàn)險情后，在不清楚罐內(nèi)有毒介質(zhì)的情況下，隨意佩戴過濾式防硫化氫面具，盲目進(jìn)入罐內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。慕某與馬某發(fā)現(xiàn)王某出現(xiàn)險情后，在對罐內(nèi)有毒有害氣體成分不明，未經(jīng)檢測的情況下，違反防毒面具濾毒罐使用說明書中“要根據(jù)毒氣來選擇相應(yīng)的濾罐（盒）類型”，“不要在狹窄的或不通風(fēng)的房間、蓄水池或容器內(nèi)使用”，“如果工作環(huán)境中的情況不明確或不穩(wěn)定時，要采用自給式呼吸器”的規(guī)定，錯誤地選用井場配備既不能防一氧化碳，又不能用于大罐等密閉有限空間防護(hù)的H2S濾毒罐防毒面具，而未采用自給式呼吸器進(jìn)入大罐，救援措施不當(dāng)，造成事故擴(kuò)大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、沒有對高能氣體壓裂工藝進(jìn)行風(fēng)險評估，沒有制定相應(yīng)的操作規(guī)程，而是沿用液體壓裂工藝的操作規(guī)程組織施工。
??????? 高能氣體壓裂作為一種應(yīng)用時間較長的施工工藝，一直以來沒有進(jìn)行全面深入的HSE風(fēng)險評估，管理人員和操作人員都不清楚這種施工工藝可能帶來的氣體中毒風(fēng)險，以致地質(zhì)設(shè)計沒提供地層中有毒有害氣體種類、含量，工程設(shè)計沒有制定導(dǎo)流過程中有毒有害氣體檢測措施，現(xiàn)場人員未對井筒溢出流體出口、罐口及時檢測。同時，沒有編制專門的防一氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體井下作業(yè)施工操作規(guī)程和高能氣體壓裂安全操作規(guī)程，使員工無章可循。
??????? 2、設(shè)備管理不嚴(yán)，設(shè)備設(shè)施有缺陷，沒有及時補(bǔ)配丟失的由壬。
??????? 該機(jī)組連接由壬在2004年12月時丟失，冬休時停工，此次作業(yè)是春節(jié)后第一次開工。開工前，井下技術(shù)作業(yè)處隴東項目部組織了開工前驗收，沒發(fā)現(xiàn)水龍帶與計量罐沒有連接由壬，并簽發(fā)了開工令。施工作業(yè)違反了井下技術(shù)作業(yè)處關(guān)于“油井壓裂后放噴時，水龍帶必須用由壬與計量罐閘門連接”的規(guī)定，導(dǎo)致員工習(xí)慣性違章用水龍帶綁在大罐頂部罐口進(jìn)行放噴。
??????? 3、基層干部違章指揮。
??????? 副隊長慕某違反井下技術(shù)作業(yè)處《安全管理須知》第6條“安全施工七不準(zhǔn)”中“大罐未經(jīng)檢查、允許，不準(zhǔn)進(jìn)入大罐內(nèi)施工”的規(guī)定，指揮王某進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，使規(guī)定執(zhí)行流于形式。
??????? 4、員工應(yīng)急能力差。
??????? 對員工培訓(xùn)不到位，在對罐內(nèi)氣體沒有檢測情況下盲目進(jìn)入罐內(nèi)。在出現(xiàn)異常情況時，員工應(yīng)急知識不掌握，不清楚如何正確選用安全防護(hù)用具。
??????? 2005年年初，隴東項目部將2004年一直在此井區(qū)施工的試油179隊一機(jī)組撤出，將試油171隊六機(jī)組從安塞項目部搬遷進(jìn)入該區(qū)域施工，項目部也未進(jìn)行專項監(jiān)督檢查和培訓(xùn)指導(dǎo)，機(jī)組人員對C0氣體的毒性認(rèn)識不到位，防范措施掌握不夠。
??????? 2005年3月1 6日，該機(jī)組在莊60-21井施工前，雖然進(jìn)行過3天的防井噴、防氣體中毒培訓(xùn)和演習(xí)，但是僅泛泛講解了毒氣類型、特性、危害機(jī)理及急救方法；對員工如何正確佩戴防毒面具和正壓空氣呼吸器進(jìn)行了講解，但沒有強(qiáng)調(diào)不同防毒面具的區(qū)別和使用條件；在莊58-21井也沒有進(jìn)行針對性的安全培訓(xùn)，造成員工搶險救援時防護(hù)用具選擇不當(dāng)。
??????? 5、對以往發(fā)生過的C0中毒事故沒有認(rèn)真查明原因，也沒有制定有效的預(yù)防措施，工藝流程、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案不完善，導(dǎo)致重復(fù)性事故的再次發(fā)生。
??????? 2004年6月10日，該井所在的區(qū)塊曾發(fā)生過C0中毒事件。某試油隊在莊62-22井進(jìn)行高能氣體壓裂施工結(jié)束后，下抽汲排液鉆具時，發(fā)生突發(fā)氣體中毒事件，造成6名員工不同程度中毒，檢測分析確定是C0中毒，但對C0產(chǎn)生的來源沒有認(rèn)真研究分析。
??????? 中毒事件發(fā)生后，雖然井下作業(yè)技術(shù)處對防C0中毒制訂了應(yīng)急措施，提出了相應(yīng)要求，但沒有舉一反三貫徹落實到所有試油（氣）隊，沒有及時修訂完善相應(yīng)制度，也沒有進(jìn)一步完善高能氣體壓裂工藝技術(shù)流程、操作規(guī)程，修訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。莊58-21井地質(zhì)設(shè)計雖然未提及C0氣體的含量指標(biāo)，但隴東項目部也沒有人向甲方咨詢。
??????? 三、事故性質(zhì)及責(zé)任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團(tuán)公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認(rèn)定：“3·30”一氧化碳中毒事故是一起重大責(zé)任事故。
??????? （二）責(zé)任追究
??????? 依據(jù)中油集團(tuán)公司安全事故行政責(zé)任追究的有關(guān)規(guī)定，對4名處級干部、4名科級干部和8名基層管理人員、操作人員進(jìn)行了事故責(zé)任追究。
??????? 四、事故教訓(xùn)及防范措施
??????? （一）必須提高規(guī)章制度的現(xiàn)場執(zhí)行力，嚴(yán)肅處理違章行為。
??????? 這起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的規(guī)章制度在現(xiàn)場執(zhí)行不力，形同虛設(shè)，基層干部違章指揮，崗位員工違規(guī)操作。因此，要加大對違章的處罰力度，提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度在現(xiàn)場的執(zhí)行力，不斷提高基層干部員工的安全意識和操作技能，杜絕違章指揮和違章操作。
??????? （二）必須提高安全培訓(xùn)質(zhì)量，突出抓好專業(yè)技能培訓(xùn)。
??????? 這起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培訓(xùn)針對性不強(qiáng)、培訓(xùn)效果不好、培訓(xùn)質(zhì)量不高。對“崗位員工應(yīng)該掌握什么”、“達(dá)到什么程度”不清楚。因此，在加強(qiáng)通用性安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，要結(jié)合提高“三種意識”、增強(qiáng)“三種能力”的要求，加大專業(yè)技能培訓(xùn)和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，規(guī)范和強(qiáng)化崗位應(yīng)知應(yīng)會教育。
??????? （三）必須加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施完整性管理，提高本質(zhì)安全性能。
??????? 這起事故暴露出的管理缺陷之三是設(shè)備管理方面存在重大缺陷。水龍帶和計量罐之間的連接由壬丟失，為事故發(fā)生埋下隱患。因此，必須加強(qiáng)對設(shè)備設(shè)施完整性的管理，加大隱患治理力度，及時消除設(shè)備設(shè)施存在的問題，提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性。
??????? （四）必須定期對工藝技術(shù)進(jìn)行評估，持續(xù)完善工藝操作規(guī)程。
??????? 這起事故暴露出管理缺陷之四就是沒有對高能氣體壓裂等工藝技術(shù)進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險評估，對可能出現(xiàn)的危害認(rèn)識不到位，沒有編制相應(yīng)的安全操作規(guī)程。因此，要對生產(chǎn)施工作業(yè)各環(huán)節(jié)重新審視，缺少操作規(guī)程的要進(jìn)行制定，對現(xiàn)行的操作規(guī)程要重新評估，對存在缺陷的操作規(guī)程要及時修訂完善。
??????? （五）必須加強(qiáng)動態(tài)風(fēng)險管理，提高對有毒有害氣體的應(yīng)急處置能力。
??????? 這起事故暴露出的管理缺陷之五是風(fēng)險管理不到位，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的有毒有害氣體分布和危害性認(rèn)識不清，應(yīng)急處置不正確。因此，在任何作業(yè)前都要全面、系統(tǒng)地進(jìn)行危害辨識，在作業(yè)中不斷進(jìn)行動態(tài)風(fēng)險識別，制定和落實風(fēng)險削減、控制和應(yīng)急措施。同時，要加強(qiáng)對員工進(jìn)行有毒有害氣體防護(hù)知識的培訓(xùn)，并經(jīng)常組織應(yīng)急演練，提高員工的風(fēng)險識別意識和應(yīng)急處置能力。
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