2004年3月27日，某石油管理局試油公司124試油分公司在駐霍10井野外生活基地發(fā)生了一起有毒煙霧引起的窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失139278.62元。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 某石油管理局試油公司124試油分公司，下設(shè)3個(gè)生產(chǎn)班組。由于新疆北部地區(qū)冬季嚴(yán)寒、積雪，每年11月底左右都全面停止施工，進(jìn)入冬停階段，留守人員看守野外生活基地，待來年3-4月份再上人員、設(shè)備開始進(jìn)行施工作業(yè)，歷年來也未發(fā)生過任何事故。
??????? 2003年7月，124試油分公司開始承擔(dān)霍10井的施工任務(wù)，霍10井位于新疆準(zhǔn)噶爾盆地，沙灣縣境內(nèi)，距離沙灣縣20公里，距離公司基地165公里，地形以丘陵為主，靠近天山山脈，冬季寒冷，最低氣溫在-37℃，年降雨量豐富。11月底進(jìn)入冬停階段，指揮部1人、124試油分公司職工2人、生活服務(wù)人員1人、發(fā)電工2人、值班車輛1輛看守霍10井野外生活基地。
??????? 2004年3月26日晚7時(shí)30分大家一起吃飯，飯后由于天氣寒冷各自回宿舍休息。27日凌晨0時(shí)30分左右，值班司機(jī)王某在廁所碰見陳某并打了招呼（王問：你為什么還不睡覺？陳答：馬上睡覺。），未發(fā)現(xiàn)陳某有什么異?，F(xiàn)象。
??????? 2004年3月27日6時(shí)10分左右，在霍10井野外生活基地，試油公司作業(yè)二分公司發(fā)電工耿某巡回檢查發(fā)電機(jī)，返回宿舍路過陳某所居住的03-186號(hào)宿舍時(shí)，發(fā)現(xiàn)宿舍門縫有煙霧冒出并有很大的煙味，耿某敲門未聽到回答，隨即把野外生活基地管理員魏某叫醒，拿了鑰匙將門打開，這時(shí)一股濃煙沖出并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)被褥及地板在燃燒，立即呼救，關(guān)掉電源，用滅火器將火撲滅，此時(shí)指揮部指揮文某、124試油分公司職工王某、管理員魏某等都到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)124試油分公司職工陳某頭朝內(nèi)趴在地上，被子掉在地上。6時(shí)20分，把陳某送往臨近的安集海醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷證實(shí)陳某因窒息死亡。
??????? 二、事故原因
??????? 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)：①被子50%燒毀，褥子98%燒毀，海綿墊子中部40%燒毀。地板有3處被火灼燒的痕跡。②床頭柜左角處有一盒香煙，一個(gè)打火機(jī)。③電路、電源插座、插頭及電器設(shè)施均完好。
??????? （一）直接原因
??????? 陳某臥床吸煙且未將煙頭熄滅，睡著后煙頭將被子、褥子及海綿墊子引燃，產(chǎn)生有毒的煙霧造成陳某窒息死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 野營(yíng)房在寒冷季節(jié)，不能開窗戶通風(fēng)，夜間著火不易被發(fā)現(xiàn)，也無煙霧報(bào)警系統(tǒng)，設(shè)備、設(shè)施本質(zhì)不安全。
??????? （三）管理原因
??????? 1、安全管理還存在漏洞，管理制度還需要進(jìn)一步的完善。各項(xiàng)規(guī)章制度內(nèi)都沒有‘野營(yíng)房?jī)?nèi)禁止吸煙’或‘禁止臥床吸煙’等規(guī)定，也未對(duì)人員的住宿進(jìn)行規(guī)定，管理制度不完善。
??????? 2、對(duì)外部市場(chǎng)安全管理的重視程度不夠，還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。員工未意識(shí)到臥床吸煙易引起火災(zāi)事故的危害，安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)差。
??????? 三、事故教訓(xùn)及防范措施
??????? （一）安全教育培訓(xùn)工作不到位，員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)的意識(shí)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。
??????? 因此，要強(qiáng)化培訓(xùn)，把加強(qiáng)員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)始終貫穿于公司教育、培訓(xùn)的整個(gè)過程，只有全員安全意識(shí)提高了，安全這根弦繃緊了，才能做到員工本身的安全。這次事故雖然不是發(fā)生在施工現(xiàn)場(chǎng)，但也帶來了深刻的教訓(xùn)：就是要把安全理念貫穿到生產(chǎn)、生活的每一個(gè)環(huán)節(jié)，HSE工作應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。
??????? （二）安全管理存在漏洞，有關(guān)駐外基地管理制度需要進(jìn)一步完善。
??????? 1、要統(tǒng)一安排住宿：野外基地集中統(tǒng)一安排住宿，禁止一個(gè)人單獨(dú)住一個(gè)房間的現(xiàn)象，以便員工在休息時(shí)能相互照應(yīng)。安排人員統(tǒng)一檢查，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查住宿情況。
??????? 2、野營(yíng)房?jī)?nèi)禁止臥床吸煙：在野營(yíng)房住宿人員嚴(yán)禁臥床吸煙。加強(qiáng)對(duì)住宿人員的宣傳、講解。使人人熟知共同遵守，并及時(shí)檢查執(zhí)行情況。
??????? 3、杜絕不良行為：在野營(yíng)房住宿人員，禁止將床頭鐵管當(dāng)煙灰缸使用，禁止亂扔煙頭，杜絕不良習(xí)慣和行為。
??????? 4、改進(jìn)住宿條件：對(duì)在用的沙漠公寓安裝煙霧報(bào)警系統(tǒng)。新采購(gòu)、建造沙漠公寓時(shí)，增加此項(xiàng)功能。
??????? 5、強(qiáng)化野外基地的HSE管理：制定“禁止臥床吸煙”和“禁止亂扔煙頭”標(biāo)志，配置到各野營(yíng)房，隨時(shí)提醒員工注意防火，實(shí)施人性化管理。
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