2006年2月20日10時20分左右，某石油管理局建設集團化建公司所屬球罐公司在對該局化工集團甲醇分公司合成氨裝置火炬系統(tǒng)進行檢修作業(yè)時，發(fā)生氮氣窒息事故，造成3人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 該石油管理局化工集團甲醇分公司合成氨裝置設計生產(chǎn)能力為5萬噸／年液氨，合成氨裝置火炬系統(tǒng)由該局建設集團化建公司球罐公司承建。2005年11月試投產(chǎn)運行，2006年1月1日，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進行吹掃、置換，并充氮保護。2月19日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏現(xiàn)象。
??????? 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司經(jīng)理馬某等4人，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水。10時20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋準備查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏，球罐公司項目副經(jīng)理余某在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的球罐公司技術員趙某發(fā)現(xiàn)余某暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即又暈倒在罐內(nèi)。此時，在罐上的馬某大喊“快救人”，并拿起繩子進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史某見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關部門進行匯報。
??????? 消防隊員和1 20救護人員將馬某等3人從罐內(nèi)救出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進入罐內(nèi)的馬某、余某、趙某窒息并迅速昏迷，導致死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、進罐前，沒有辦理進罐許可手續(xù)、未進行檢測分析、沒有采取任何防護措施。
??????? 2、出現(xiàn)險情后，在未采取有效防護措施的情況下，盲目進入罐內(nèi)救人，導致事故擴大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂。合成氨車間沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現(xiàn)場進行技術交底，也沒有告知安全注意事項。球罐公司在施工作業(yè)前沒有按生產(chǎn)程序報告并自行組織進罐檢查，也沒有按照化工檢修項目要求辦理進罐許可手續(xù)。
??????? 2、建設單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格，火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進入火炬系統(tǒng)無人登記、阻攔；水封罐充氮氣保護未用螺栓把緊人孔，未設置安全警示，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。（化工集團《內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定》第三十三條規(guī)定，施工單位施工前，憑公司（集團）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，到經(jīng)保大隊辦理各種證件，方可進入施工。第三十七條規(guī)定，出入施工、建設、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時通行證”，憑證出入，出入門崗要主動出示。）
??????? 3、施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。在進入水封罐前沒有申請辦理進入有限空間安全作業(yè)證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒有采取防護措施。違反化建公司《安全技術操作規(guī)程及執(zhí)行標準》中的“進入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應采取隔離措施。作業(yè)時應佩戴相應的防護用具，配備足夠的照明，并設專人監(jiān)護?！钡扔嘘P規(guī)定，以及《石油化工檢修現(xiàn)場安全管理制度》和《特殊作業(yè)報告制度》對進入有限空間作業(yè)的安全管理程序和要求。也違反甲醇分公司《安全管理規(guī)章制度》中關于裝置、設備停工檢修和搶修的安全管理要求。
??????? 4、基層干部集體違章。球罐公司領導違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車間領導對安全工作重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。
??????? 三、事故性質(zhì)及責任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認定：該起事故為重大安全生產(chǎn)責任事故。
??????? （二）責任追究
??????? 事故發(fā)生后，該局按照中油集團公司強化安全生產(chǎn)七項措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二個單位行政正職的職務，接受事故調(diào)查。該起事故共有8人受到行政處分，2人被撤職，1人被行政記大過，4人被行政記過，1人被行政警告，其中，受到處理的處級干部4名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓
??????? （一）基層管理人員安全技術素質(zhì)較低，安全意識淡薄。
??????? 必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，切實提高基層管理人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責任，嚴肅處理基層管理人員違章，完善對基層管理人員的監(jiān)督約束機制。
??????? （二）化工裝置和危險區(qū)域管理不嚴。
??????? 必須嚴格按照國家規(guī)定設置明顯的警示標識。建設單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進行安全監(jiān)管。
??????? （三）施工現(xiàn)場安全管理混亂。
??????? 必須強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，嚴格落實各項操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時檢維修項目，建設單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。
??????? （四）建設單位和施工單位責任不清、任務不明。
??????? 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時，必須簽訂安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M行確認，明確各方責任義務。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認真履行安全合同，嚴格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關規(guī)定，強化勞動用工管理，確保安全施工。
??????? （五）沒有實施風險的動態(tài)管理。
??????? 在施工作業(yè)前，必須切實加強風險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在的危險源及作業(yè)風險要進行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業(yè)方進行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。
??????? （六）作業(yè)許可制度落實不到位。
??????? 必須嚴格執(zhí)行各類作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在生產(chǎn)施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，在施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)，并簽字備案。建設單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落實情況認真履行責任主體的義務，監(jiān)管到位。
??????? （七）員工的應急能力和自我防護意識不足。
??????? 必須加強對員工應急防護知識的培訓，大力提高員工的應急能力。在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故擴大。
??????? 五、防范措施
??????? （一）建設單位作為危險化學品生產(chǎn)單位，要認真貫徹落實安全生產(chǎn)有關規(guī)定，深刻汲取教訓，采取有力措施，加大危險化學品生產(chǎn)過程中的監(jiān)督管理。
??????? 1、要認真查找基層安全管理上存在的問題，加大對車間危險區(qū)域的安全管理力度，強化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確?；ぱb置安全運行。
??????? 2、要按照HSE管理體系要求，加大對化工裝置區(qū)域施工作業(yè)項目的安全管理，編制臨時檢修項目任務書，明確臨時檢修項目負責人，認真進行檢修安全技術交底，現(xiàn)場派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴格執(zhí)行安全管理程序和各項規(guī)章制度。
??????? 3、要加大對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力度，對危險、危害部位必須設置明顯的警示標識，履行告知義務，防止外來人員進入危險區(qū)域受到傷害。
??????? （二）施工單位要加強各項規(guī)章制度的貫徹落實，強化基層員工安全教育培訓，提高員工的安全意識和自我保護意識。
??????? 1、要認真實施HSE“兩書一表”，對施工作業(yè)過程中存在的危害要進行全面識別、評估，實行動態(tài)風險管理，采取有效的風險控制和削減措施，并對風險控制和削減措施進行確認，在安全生產(chǎn)條件不明的情況下禁止作業(yè)。
??????? 2、要強化施工作業(yè)過程的監(jiān)督管理，加大對施工作業(yè)過程的安全監(jiān)管力度，嚴厲查處施工過程中的違章行為，尤其是要嚴厲查處基層管理人員帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。嚴格執(zhí)行勞動紀律和操作規(guī)程，杜絕生產(chǎn)組織的隨意性。
??????? 3、要加大基層員工的安全培訓教育，開展有針對性的培訓，加強培訓考核，提高培訓質(zhì)量，普及應急急救知識，提高員工的安全素質(zhì)、自我防護意識和處理突發(fā)事件的能力。
??????? （三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修等作業(yè)，施工作業(yè)前要簽訂安全合同或安全協(xié)議，明確各方的責任和義務。
??????? 1、在檢維修項目作業(yè)前，尤其是臨時檢維修項目，要切實加強風險評估管理、檢維修方案管理和制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在的危險源及作業(yè)風險要進行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業(yè)方提供生產(chǎn)工藝流程、工藝指標狀態(tài)和物料危險性等情況，提供安全的工藝和環(huán)境條件及對施工方進行安全交底，制定檢修作業(yè)方案。施工單位要對建設單位作業(yè)點的生產(chǎn)工藝情況和安全狀況進行全面了解，制定檢修施工方案，并有權要求建設單位提供安全的施工作業(yè)環(huán)境。
??????? 2、在施工作業(yè)過程中，要嚴格落實各項安全管理措施，嚴格執(zhí)行作業(yè)票證制度。對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件，并簽字備案。建設單位要為施工作業(yè)方提供安全的作業(yè)條件，確認各項措施落實后，開具作業(yè)票，并加強作業(yè)過程中的安全監(jiān)督。施工單位要在確認安全措施全部落實的情況下，認真履行施工作業(yè)程序，要嚴格遵守建設單位的有關安全管理規(guī)定，嚴格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業(yè)都有權并應該堅決予以拒絕。
??????? （四）各單位要舉一反三，認真吸取事故教訓，查找本單位在安全管理上的漏洞和不足，結(jié)合落實集團公司“安全環(huán)保基礎年”活動，抓好各項安全生產(chǎn)工作。
??????? 1、各單位要普遍開展一次安全生產(chǎn)專項檢查，對照各項安全生產(chǎn)管理規(guī)定，逐條、逐項找差距，進一步落實各項安全生產(chǎn)管理制度、安全責任和安全管理措施。
??????? 2、各單位要結(jié)合集團公司“安全環(huán)?；A年”活動和安全文化建設工作，強“三基”，反“三違”，扎扎實實抓好各項安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕各類事故的再次發(fā)生。
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