企業(yè)名稱

中國鋁業(yè)青海分公司

發(fā)生事故時間

2008年4月10日

傷亡人數(shù)

1人死亡

生產(chǎn)過程

碳素生產(chǎn)

直接經(jīng)濟損失

11? 萬元

間接經(jīng)濟損失

萬元

事故經(jīng)過：

4月8日，炭素廠煅燒車間馬主任簽發(fā)“三期煅前北斗提棘輪故障”設備消缺單，4月9日簽發(fā)“三期煅前南斗提皮帶過長，經(jīng)常刮傷料斗”設備消缺單，要求檢修車間進行處理。

??? 4月10日下午14點左右，煅燒車間馬主任給檢修車間何主任打電話，要求盡快處理2臺斗提故障。14：30分左右，楊某、王某到煅前七樓北斗提處處理棘輪故障，約14：50分左右，煅燒車間操作工杜某來現(xiàn)場配合檢修，大約16：00左右，北斗提棘輪故障處理完畢，就給操作工杜某說，故障已處理完了，并將南側斗提控制開關打到中間停止狀態(tài)。隨后檢修車間何主任、楊某、王某三人就開始從七樓往下走，操作工杜某從空中皮帶廊去班組準備交接班，操作工杜某走到空中皮帶廊碰到接班操作工郭某，杜某說，北側斗提已檢修試車完了。操作工郭某到七樓斗提控制箱處，開始接班前的檢查試車，先試北斗提，然后試南斗提。

??? 此時檢修車間何主任、楊某、王某三人走到1樓時，楊某提出到地坑，檢查南側斗提皮帶過長的故障情況，何說已查看過了，明天再處理。楊某堅持要看一下能否調整皮帶松緊。隨后三人下到斗提地坑，王某打開南側斗提觀察口，先查看斗提間隙情況，然后，楊某去查看斗提間隙情況，此時該南斗提突然啟動，楊某瞬間被卷入斗提機內，何主任和王某立即將楊某往外拉，同時王某呼喊停機，并用扳手敲打斗提外殼，這時斗提停了下來，何某和王某將楊某從斗提機內拉了出來。一看頭部受傷，已經(jīng)沒有呼吸，人已死亡。

事故原因：

1.檢修車間楊某在未辦理停電手續(xù)，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，是導致本起事故的直接原因。

2.煅燒車間操作工郭某違反關于設備開車前檢查和安全確認的有關規(guī)定，盲目啟動南斗提，也是導致本起事故的直接原因。

3.檢修車間何主任、王某同時參與了對南斗提的檢查，未對楊某的違章行為予以制止或提醒，是導致事故發(fā)生的間接原因。

4.煅燒車間生產(chǎn)班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，職工沒有到現(xiàn)場進行全面檢查，是造成事故發(fā)生的一個間接原因。

5.煅燒車間生產(chǎn)班長朵某沒有認真執(zhí)行交接班制度，在本班成員杜某未到崗的情況下，就匆忙下班，也是導致事故發(fā)生的一個間接原因。

6.煅燒車間生產(chǎn)班操作工杜某交接不清，也是導致事故發(fā)生的一個間接原因。

7.檢修車間安全管理存在嚴重問題，導致檢修人員沒有與生產(chǎn)班組進行溝通，就直接進行生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，且在檢修時，沒有懸掛標志牌，又隨意進行檢查作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。

8.煅燒車間日常安全管理存在漏洞，班組交接工作流于形式，員工確認制執(zhí)行不到位，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

9.炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，對安全生產(chǎn)管理不嚴，要求不細，制度不落實，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

事故責任及處理情況：

一、事故責任分析

1.檢修車間楊某違反《分公司安全生產(chǎn)管理規(guī)定》及《斗提提升機安全技術操作標準》關于“檢查斗提機時人員不要將頭、手伸進轉動部位和斗提內，以防機械傷人”的要求，且未辦理停電手續(xù)，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。

2.煅燒車間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術操作標準》和《炭素廠安全生產(chǎn)確認制及細則》關于試車前聯(lián)系相關單位、人員做好試車準備以及設備開車前檢查和安全確認的有關規(guī)定，盲目啟動南斗提，對此起事故負直接責任。

3.檢修車間何主任，身為車間領導不能制止員工楊某嚴重違章行為。違反《分公司安全生產(chǎn)責任制關于 “…嚴格要求員工執(zhí)行各項安全規(guī)程,使安全工作經(jīng)?；⒅贫然敝?guī)定，對此起事故負主要責任。

4.檢修車間鉗工王某未能及時提醒楊某違章行為，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關于“按時認真進行巡回檢查，發(fā)生異常情況及時處理和報告”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。

5.煅燒車間生產(chǎn)班班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關于“班組長要組織進行班前檢查和班中檢查”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。

6.煅燒車間生產(chǎn)一班班長朵某沒有認真執(zhí)行交接班制度，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關于“做好班前班后的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決和上報，做好記錄并認真交接”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。

7.煅燒車間生產(chǎn)一班操作工杜某交接不清，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關于“精心操作，嚴格執(zhí)行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件”之規(guī)定，對此起事故負有一定責任。

8.檢修車間安全員何某、煅燒車間安全員杜某對檢修、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。

9.檢修車間安全管理存在嚴重問題，未能及時發(fā)現(xiàn)檢修人員隨意進入生產(chǎn)車間作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關于“經(jīng)常檢查現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患”之規(guī)定，檢修車間領導對此起事故負有重要管理責任。

10.煅燒車間安全管理存在漏洞。未能及時發(fā)現(xiàn)交接班工作中存在的“員工沒有參加班后會以及班前檢查流于形式等”安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關于“各單位領導應積極深入現(xiàn)場，對基層安全生產(chǎn)工作進行指導、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問題”之規(guī)定，煅燒車間領導對此起事故負有重要管理責任。

11.炭素廠安全環(huán)?？?、設備科對操作作業(yè)、檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，安全環(huán)?？瓶崎L、設備科科長對此起事故負有重要管理責任。

12.炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時發(fā)現(xiàn)檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執(zhí)行安全生產(chǎn)確認制等情況，分廠領導對此起事故負有管理責任。

13.安全環(huán)保部對員工違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)分公司《安全生產(chǎn)責任制》關于“…參與制定、審定安全技術操作規(guī)程，并監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況”之規(guī)定，對此起事故負有一定管理責任。

14、裝備能源部對檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)分公司《安全生產(chǎn)責任制》關于“貫徹執(zhí)行國家及上級部門關于設備設計制造、檢修、維護保養(yǎng)及施工方面的安全規(guī)定和標準，做好主管業(yè)務范圍內的安全工作…”之規(guī)定，對此起事故負有一定管理責任。

二、事故處理：

1.檢修車間楊某違反《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》及《斗式提升機安全技術操作標準》關于“檢查斗提機時人員不要將頭、手伸進轉動部位和斗提內，以防機械傷人”之規(guī)定，未辦理停電手續(xù)，且未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。鑒于本人已經(jīng)死亡，不再追究其相關責任。

2．煅燒車間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術操作標準》和《炭素廠安全生產(chǎn)確認制及細則》關于“試車前聯(lián)系相關單位、人員做好試車準備以及設備開車前檢查和安全確認”之規(guī)定，盲目啟動南側斗提，對此起事故負直接責任。對郭某予以辭退。

3．檢修車間副主任何某，身為車間領導未能及時制止員工楊某嚴重違章行為，違反《安全生產(chǎn)責任制》關于“…嚴格要求員工執(zhí)行各項安全規(guī)程,使安全工作經(jīng)?；?、制度化…”之規(guī)定，對此起事故負主要責任。給予何某行政記大過處分，并扣發(fā)6個月獎金。

4．檢修車間王某未能及時制止楊博違章行為，違反《安全生產(chǎn)責任制》關于“按時認真進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理和報告”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。給予王某行政記過處分，并扣發(fā)4個月獎金。

5．煅燒車間生產(chǎn)三班班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》第十九條關于“班組長要組織進行班前檢查和班中檢查”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。給予李某行政警告處分，并扣發(fā)3個月獎金。

6．煅燒車間生產(chǎn)一班班長朵某沒有認真執(zhí)行交接班制度，違反《安全生產(chǎn)責任制》第四十四條第二款“做好班前班后的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決和上報，做好記錄并認真交接”之規(guī)定，對此起事故負重要責任。給予朵某行政警告處分，并扣發(fā)3個月獎金。

7．煅燒車間生產(chǎn)一班杜某交接不清，違反《安全生產(chǎn)責任制》關于“精心操作，嚴格執(zhí)行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件”之規(guī)定，對此起事故負有一定責任。給予杜某通報批評，并扣發(fā)1個月獎金。

8．檢修車間安全員何某、煅燒車間安全員杜某對檢修、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。給予何某、杜某通報批評，并各扣發(fā)2個月獎金。

9．檢修車間安全管理存在嚴重問題，未能及時發(fā)現(xiàn)檢修人員隨意進入生產(chǎn)車間作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)責任制》關于“經(jīng)常檢查現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患”之規(guī)定，炭素廠檢修車間黨支部副書記兼副主任王某、副主任朱某對此起事故負有重要管理責任。給予王某行政記過處分，并扣發(fā)6個月獎金；給予朱某行政警告處分，并扣發(fā)3個月獎金。

10．煅燒車間安全管理存在漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)交接班工作中存在的“員工沒有參加班后會以及班前檢查流于形式”等安全隱患，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》關于“各單位領導應積極深入現(xiàn)場，對基層安全生產(chǎn)工作進行指導、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問題”之規(guī)定，煅燒車間主任曹某、黨支部書記兼副主任張某、車間副主任馬某對此起事故負有重要管理責任。給予曹某、張某、馬某行政警告處分，并各扣發(fā)4個月獎金。

11．炭素廠安全環(huán)?？?、設備科對操作作業(yè)、檢修作業(yè)、交接班工作監(jiān)督檢查不力，安全環(huán)保科副科長李某、設備科科長楊某對此起事故負有重要管理責任。給予李某行政記過處分，并扣發(fā)4個月獎金；給予楊某行政警告處分，并扣發(fā)4個月獎金。

12．炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時發(fā)現(xiàn)檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執(zhí)行安全生產(chǎn)確認制等情況，總經(jīng)理助理兼炭素廠廠長何某、黨總支書記兼副廠長費某、副廠長王某、趙某對此起事故負有管理責任。給予炭素廠通報批評，并扣發(fā)當月50％獎金；給予何某行政警告處分，并扣發(fā)12000元獎金；給予費某、王某、趙某行政警告處分，并各扣發(fā)10000元獎金。

13．安全環(huán)保部對員工違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)《安全生產(chǎn)責任制》關于“…參與制定、審定安全技術操作規(guī)程，并監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況”之規(guī)定，對此起事故負有一定管理責任。給予安全環(huán)保部經(jīng)理馬某通報批評，并扣發(fā)3000元獎金；給予安全環(huán)保部安全科科長張某、安全環(huán)保部安全科副科長袁某通報批評，并各扣發(fā)1個月獎金

14.裝備能源部對檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)《安全生產(chǎn)責任制》關于“貫徹執(zhí)行國家及上級部門關于設備設計制造、檢修、維護保養(yǎng)及施工方面的安全規(guī)定和標準，做好主管業(yè)務范圍內的安全工作…”之規(guī)定，對此起事故負有一定管理責任。給予裝備能源部經(jīng)理尤某、安全環(huán)保部副經(jīng)理阮某通報批評，并各扣發(fā)2000元獎金；給予裝備能源部設備科科長鄭某通報批評，并扣發(fā)1個月獎金。

防范措施：

1.在全分公司開展為期三個月的專項安全檢查活動，全面查找各項事故隱患，嚴厲查處各種習慣性違章行為，包括在作業(yè)中打手機、吸煙等不良行為。用鐵的紀律、鐵的手段、鐵的意志對違章者進行重罰，對違章者所處班組、車間等有關責任人一并扣罰，對屢次違章者按照分公司相關規(guī)定給予相應的行政處分。特別是對管理人員就員工違章作業(yè)熟視無睹的失察行為要加倍處罰。

2.各單位從現(xiàn)在開始重新梳理安全技術操作標準和作業(yè)程序，安排專人負責對安全技術、設備操作標準及作業(yè)程序的修訂、補充、完善，要求各工種、崗位作業(yè)中的每一道工序必須都要有完善的安全技術操作標準。同時開展員工“全員規(guī)程達標”活動，每名員工都要熟知本崗位的安全技術操作標準，熟知本崗位存在的危險因素以及控制措施。

3.廣泛開展員工培訓教育活動，通過班組活動、知識競賽、學習會、安全培訓等各種形式，開展安全警示教育活動，不斷提高員工安全素質，同時進一步開展員工的事故反思教育工作，組織職工結合“1.23”、“4.10”事故撰寫文章，內容以“我應該吸取什么樣的經(jīng)驗教訓”和“以后我在工作中如何確保安全”等，談感想、談體會、談認識，讓每一名員工從事故中吸取經(jīng)驗教訓，真正做到“四不傷害”。

4.全面排查設備設施檢修（故障處理）、檢查、維護過程中存在的各類事故隱患。重點對各類設備安全防護裝置是否齊全有效、檢修作業(yè)過程是否有不良操作傾向等。同時設置安全缺陷曝光臺，利用《青鋁報》、《閉路電視臺》、《內部局域網(wǎng)》、《安全簡報》等媒介，公開公布各種安全隱患。

5.全面開展全員安全承諾活動，讓承諾書走進家庭，讓員工、員工家屬共同承諾，以此形成人人查找事故隱患，人人爭當安全先進的良好氛圍。