30日4時25分左右，在南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠轉(zhuǎn)爐車間，協(xié)力檢修單位江蘇江都建設(shè)集團有限公司南京分公司作業(yè)人員在有限空間更換3號轉(zhuǎn)爐鋼包車吹氬軟管時發(fā)生氬氣窒息事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失360萬元人民幣。
??????? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，南京市人民政府于當日成立了"6?30"事故調(diào)查組，市安監(jiān)局局長張新年任組長。事故調(diào)查組由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、總工會組成，并邀請市檢察院派員參加,同時聘請3名專家組成專家組對事故原因進行技術(shù)分析和鑒定。事故調(diào)查組按照"實事求是、尊重科學(xué)"和"四不放過"的原則，對該起事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理和防范措施的建議。
??????? 事故單位概況：
??????? 1、事故發(fā)生單位基本情況
??????? 江蘇江都建設(shè)集團有限公司（以下簡稱：江都建設(shè)集團），1990年2月23日注冊成立，注冊資本：73360萬元人民幣，公司類型：有限公司（自然人控股），承包工程范圍：具備房屋建筑工程施工總承包特級、機電安裝工程施工總承包壹級等資質(zhì)。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 49
??????? 2、發(fā)包單位基本情況
??????? 南京鋼鐵股份有限公司（以下簡稱：南鋼股份公司），注冊資本：387575.2457萬元人民幣，公司類型：股份有限公司（上市）。
??????? 南鋼股份公司煉鋼廠（以下簡稱：煉鋼廠）隸屬南鋼股份公司，下設(shè)5個科室、7個車間，共有3座轉(zhuǎn)爐，年產(chǎn)350萬噸鑄坯，正式職工750人，協(xié)力檢修及勞務(wù)人員600人。
??????? 3、協(xié)力檢修承包情況
??????? 2013年11月15日，南鋼股份公司與江都建設(shè)集團南京分公司簽訂了南鋼股份公司煉鋼廠設(shè)備協(xié)力檢修承包合同。項目名稱：冶煉、公輔機械設(shè)備協(xié)力檢修。合同期限：2013年11月15日至2014年12月31日。合同金額為628.56萬元／年。同時，南鋼股份公司與江都建設(shè)集團南京分公司簽訂了南鋼勞務(wù)、檢維修承發(fā)包安全環(huán)保合同書。合同期自2013年11月15日起至2014年12月31日止。
??????? 江都建設(shè)集團南京分公司在南鋼股份公司成立了江都建設(shè)南鋼項目經(jīng)理部。負責(zé)南鋼股份公司煉鋼廠冶金、公輔機械設(shè)備協(xié)力檢修。下設(shè)8個班組。分別是：轉(zhuǎn)爐組、公輔組、精煉組、石灰組、渣處理組、倒班一組、倒班二組、倒班三組。合同約定在崗不得少于97人。經(jīng)調(diào)查，該項目部對員工進行了三級安全教育，簽訂了南京市勞動合同書。
??????? 4、南鋼股份公司對協(xié)力隊伍教育管理情況
??????? 為了加強對外來勞務(wù)、協(xié)力檢修、施工人員的安全培訓(xùn)管理，2010年12月7日，南鋼股份公司下發(fā)了《外用（包）工人員安全培訓(xùn)管理規(guī)定》。對所有外來人員開展進廠前的安全培訓(xùn)，時間3天，其中2天半安全培訓(xùn)、半天進行安全考試。培訓(xùn)內(nèi)容：公司概況、公司交通平面圖、公司職業(yè)健2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 50
??????? 康安全管理知識、典型事故案例（按照事故類別講解）、電氣、高空作業(yè)、有限空間、煤氣、氧氣、腳手架等安全技術(shù)常識、公司安全管理制度及相關(guān)要求和安全施工指導(dǎo)手冊、安全知識視頻等內(nèi)容。講課教師由南鋼股份公司的國家注冊安全工程師擔(dān)任。安全培訓(xùn)結(jié)束后進行考試，考試合格人員再通過政治審核、體檢，全部合格的外來人員方能取得南鋼股份公司下發(fā)的"南鋼準入證"。然后，再安排進入各生產(chǎn)廠，經(jīng)過各生產(chǎn)廠的廠級、車間級、班組級安全培訓(xùn)、安全技術(shù)交底后，才能上崗作業(yè)。協(xié)力檢修單位江都建設(shè)集團南京分公司南鋼項目部作業(yè)人員均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，領(lǐng)取了"南鋼準入證"。
??????? 事故現(xiàn)場概況：
??????? 發(fā)生事故的南鋼股份公司煉鋼廠3號轉(zhuǎn)爐于2014年1月10日投產(chǎn)，主要生產(chǎn)工藝流程：高爐鐵水﹢廢鋼-轉(zhuǎn)爐-鋼包-精煉爐-連鑄。其中，轉(zhuǎn)爐煉鋼吹煉結(jié)束后，鋼水倒入鋼包車上的鋼包中，通過過跨車（過跨車軌道長105米）運到精煉車間，出鋼過程和鋼水運輸過程中，通過鋼包底吹氬，攪動鋼液，均勻鋼水成分和溫度。鋼包底吹氬氣在包底位置，共有2處，外部與2根60米長、DN25、外包不銹鋼的軟管連接，使鋼包車移動過程中底吹氬氣能正常使用。因該軟管經(jīng)常損壞，需要更換，在過跨車軌道中點北外側(cè)地下設(shè)置了一地坑，地坑長3.8m、寬2.3m、深2.2m，地坑入口設(shè)置一0.8m×0.8m的人孔，人孔入口有一鋼質(zhì)蓋板，尺寸為1m×1m。人孔下方墻壁上設(shè)有供人員進出用的鋼筋直梯，地坑南側(cè)頂部設(shè)置長約0.6m鋼結(jié)構(gòu)喇叭形狀裝置用于氬氣軟管穿越，地坑北側(cè)靠西設(shè)置氬氣調(diào)節(jié)箱，在氬氣調(diào)節(jié)箱一側(cè)距離地面1.8m左右設(shè)置2個DN25氬氣管道接口，地坑內(nèi)有兩根氬氣出氣管道的接頭（即氬氣軟管和氬氣調(diào)節(jié)箱延伸出的管道相連2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 51
??????? 接的位置）。同時，在氬氣調(diào)節(jié)箱管道出口位置設(shè)置了控制手閥，用于更換氬氣軟管時隔斷氬氣。南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠將該地坑辨識為有限空間場所。地坑編號為：受限空間XZ-LG-06，在地坑?xùn)|北側(cè)鋼支架上設(shè)有警示標識。
??????? 事故經(jīng)過：
??????? 2014年6月30日4時左右，煉鋼廠精煉車間領(lǐng)行工夏XX發(fā)現(xiàn)3號鋼包車氬氣軟管漏氣并向調(diào)度室報告。調(diào)度室主任周XX接報后，打電話通知協(xié)力檢修單位江都建設(shè)南京分公司項目部鉗工班當班班長祁XX安排人員更換氬氣軟管。祁XX立即安排鉗工趙XX、毛XX、張XX等3人到現(xiàn)場更換氬氣軟管。
??????? 通過視頻監(jiān)控錄像顯示：4時11分左右，趙XX、毛XX、張XX等3人來到3號轉(zhuǎn)爐車間吹氬作業(yè)現(xiàn)場進行更換氬氣軟管作業(yè)相關(guān)準備工作。4時20分左右，毛XX攜帶手電筒來到吹氬軟管進氣端接頭所在的地坑上方，打開地坑蓋板進入地坑內(nèi)拆除氬氣軟管接頭。4時22分左右，張XX、趙XX分別將兩根吹氬軟管的一端連接到鋼包車上，另一端沿鋼包車運行軌道鋪設(shè)到地坑蓋板處，并通過鋼結(jié)構(gòu)喇叭形狀裝置送到地坑內(nèi)。4時30分左右，張XX來到地坑上方，發(fā)現(xiàn)毛XX倒在地坑里，張XX立即喊趙XX過來，并先行下坑救人。4時31分左右，趙XX跑過來后也下到坑內(nèi)。隨后，趙XX曾試圖爬出地坑，但是沒能爬出來，又掉入坑內(nèi)。
??????? 4時50分左右，3號轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)運行到第5爐鋼出鋼結(jié)束。經(jīng)調(diào)查，4時52分左右，精煉車間值班工長陳XX來到吹氬作業(yè)崗位處的氬氣調(diào)節(jié)箱處，發(fā)現(xiàn)氬氣控制閥門是打開的，同時聽到地坑內(nèi)有"噗、噗"的漏氣聲。5時左右，周XX離開調(diào)度室到吹氬作業(yè)現(xiàn)場檢查時，遇到江都建設(shè)南京分公司2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 52
??????? 鉗工劉X，就要求他一起查看情況。周XX和劉X到達吹氬作業(yè)崗位處，發(fā)現(xiàn)有兩根新的軟管擺放在地坑旁。5時02分左右，周XX通知爐長劉XX將3號轉(zhuǎn)爐操作臺上控制氬氣進氣端的電磁閥門手動關(guān)閉，隨后與劉X一起到地坑處準備更換氬氣軟管。由于地坑內(nèi)有0.22米積水，且光線較暗，劉X就問周XX能否找個手電筒來。周XX隨即通知劉XX送個手電筒過來。劉X在吹氬作業(yè)崗位附近找了一個廢棄的油漆桶扔到地坑內(nèi)，隨即進入地坑，站到油漆桶上，將舊的氬氣軟管拆除并更換新的氬氣軟管。5時11分左右，3號轉(zhuǎn)爐爐前操作工于俊超送來一只電筒給周XX。隨后周XX用手電筒向地坑內(nèi)照明時，發(fā)現(xiàn)有人躺在地坑內(nèi)的爬梯周圍，就叫劉X趕緊出來，同時使用對講機進行呼救，并要求車間當班人員帶空氣呼吸器到現(xiàn)場。救援人員趕到現(xiàn)場后，5時15分左右，將倒在地坑里的3名工人先后救出。由120急救車將3名傷者送到南鋼醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效于當日6點50分死亡。
??????? 接到事故報告后，江蘇省委省政府、南京市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委常委、南京市委書記楊衛(wèi)澤，副省長史和平分別作出批示、指示，要求認真搞好事故調(diào)查處理，做好傷者救援及善后工作，舉一反三，認真抓好當前安全生產(chǎn)專項檢查行動。南京市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)、公安、總工會、監(jiān)察局、檢察院等有關(guān)部門負責(zé)同志趕到事故現(xiàn)場，組織、指導(dǎo)事故救援和處理工作。
??????? 江蘇省安監(jiān)局當日派員趕到事故現(xiàn)場，了解并指導(dǎo)事故調(diào)查等有關(guān)工作。
??????? 人員傷亡和經(jīng)濟損失：
??????? 該起事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失合計約360萬元人民幣。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 53
??????? 事故原因：
??????? 1、直接原因
??????? 鋼包底吹氬氣軟管斷裂在地坑內(nèi)，致使地坑內(nèi)氬氣泄漏、積聚，造成1名檢修人員窒息致死，事故施救過程中，又造成2名檢修人員窒息致死。
??????? 2、間接原因
??????? 1）作業(yè)人員違章作業(yè)。
??????? ①江都建設(shè)集團南京分公司南鋼項目部鉗工毛XX未佩戴個人防護用品、未進行氧含量檢測、通風(fēng)、未關(guān)閉氬氣氣柜出口閥門和監(jiān)護人員未在場的情況下進入地坑作業(yè)。
??????? ②江都建設(shè)集團南京分公司南鋼項目部班長祁XX在接到檢維修任務(wù)后，安排檢修工人進行檢修作業(yè)，未按照要求辦理有限空間作業(yè)許可、未進行明確的安全技術(shù)交底、未指定監(jiān)護人員。
??????? 2）救援人員盲目施救。
??????? 事故發(fā)生后，江都建設(shè)集團南京分公司南鋼項目部鉗工張XX、趙XX未采取任何防護措施和使用個體防護用品，直接進入地坑盲目施救，造成事故死亡人數(shù)擴大。
??????? 3）協(xié)力檢修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。
??????? 江都建設(shè)集團南京分公司南鋼項目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，安全操作規(guī)程不認真執(zhí)行，對進入有限空間作業(yè)不辨識危險有害因素、未進行安全技術(shù)交底、未辦理作業(yè)許可、未采取檢測氧含量等安全措施、未安排監(jiān)護人實施現(xiàn)場監(jiān)護，對作業(yè)人員未開展針對性的事故應(yīng)急救援知識培訓(xùn)教育，致使檢修工人違章作業(yè)，實施救援人員不采取任何防護措施和使用個體防護用品盲目施救。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 54
??????? 4）協(xié)力檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。
??????? 煉鋼廠安全生產(chǎn)責(zé)任制履行不力，在廠分管安全負責(zé)人、安全管理部門負責(zé)人缺少的情況下，未及時調(diào)整、配備，相關(guān)責(zé)任人員有章不循，對有限空間作業(yè)、協(xié)力檢維修作業(yè)等安全規(guī)章制度落實不到位，協(xié)力檢維修現(xiàn)場監(jiān)護不落實，對協(xié)力檢維修作業(yè)人員違規(guī)操作的情況，不檢查，不制止，工作敷衍了事。
??????? 事故性質(zhì)：
??????? 這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)、救援人員盲目施救、檢修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、安全監(jiān)管不到位而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。