事故時(shí)間：2014年3月23日
??????? 事故類別：中毒和窒息
??????? 傷亡情況：兩人死亡，十七人受傷
??????? 事故概況：
??????? 2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團(tuán)有限公司高速線材廠員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時(shí)發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，17人受傷。
??????? 單位概況：
??????? 玉昆鋼鐵集團(tuán)有限公司成立于2000年，民營企業(yè)，位于云南省玉溪市紅塔區(qū)北城工業(yè)區(qū)，職工約3000人，主要生產(chǎn)線材和螺紋鋼，年產(chǎn)鋼材280萬噸。
??????? 事發(fā)高速線材廠員工350人，年產(chǎn)量75萬噸。采用熱軋工藝，主要設(shè)備有高速軋制機(jī)和加熱爐。加熱爐燃燒介質(zhì)為高爐煤氣。
??????? 事發(fā)閥站位于高速線材廠的煤氣輸送管道上，用于控制煤氣流量，主要由調(diào)節(jié)閥和盲板閥組成（見附件1），可在高速線材廠控制室遠(yuǎn)程操作。煤氣管道管徑1.4米，壓力0.5兆帕，煤氣流量1700立方米每小時(shí)；煤氣流向?yàn)楦郀t煤氣系統(tǒng)-調(diào)節(jié)閥-盲板閥-加熱爐。盲板閥由閥體、扇形閥板、驅(qū)動(dòng)裝置和鎖緊裝置構(gòu)成(見附件2)。
??????? 事故經(jīng)過：
??????? 3月13日，事發(fā)高速線材廠全線停產(chǎn)檢修。3月23日該廠開始做復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備。早7時(shí)40分左右，廠長紐XX向總調(diào)度室匯報(bào)準(zhǔn)備工作已完成。8時(shí)30分左右，總調(diào)度室指揮開始向線材廠輸送煤氣。9時(shí)10分許，紐XX在2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 14
??????? 啟動(dòng)煤氣閥站的閥門時(shí)，盲板閥未開啟成功。紐XX便帶1人前往閥站檢查，監(jiān)護(hù)人員檢查發(fā)現(xiàn)閥站附近有煤氣泄漏，但紐XX不顧勸阻去閥站處理盲板閥故障，隨即暈倒在閥門邊，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員立即報(bào)告公司。9時(shí)38左右，公司關(guān)停全公司煤氣管網(wǎng)，并組織人員開始施救，應(yīng)急處置不當(dāng)造成施救人員中毒，其中2人經(jīng)搶救無效死亡，17人中毒。
??????? 事故原因：
??????? 初步判斷事故直接原因是違章在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下，盲板閥承受管道內(nèi)煤氣壓力較大，致使盲板閥驅(qū)動(dòng)電機(jī)燒壞，盲板閥未完全打開，使得煤氣從盲板閥內(nèi)扇形閥板與閥體的孔縫間溢出，導(dǎo)致未采取防護(hù)措施的處理盲板閥故障的紐XX等人中毒。救援人員在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。
??????? 存在問題：
??????? 1、制度不健全。在復(fù)產(chǎn)引煤氣時(shí)沒有制定實(shí)施方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認(rèn)等制度及安全操作規(guī)程。
??????? 2、違規(guī)操作。在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下啟動(dòng)盲板閥，造成盲板閥開啟過程中受壓過大，電機(jī)燒壞，致使現(xiàn)場煤氣泄漏。
??????? 3、違章作業(yè)。該廠廠長在不佩戴任何防護(hù)裝備的情況下處理現(xiàn)場故障，致使其中毒倒下，導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生。
??????? 4、防護(hù)裝備維護(hù)不善。現(xiàn)場僅有的兩臺(tái)空氣呼吸器在救援使用時(shí)不到兩分鐘便失效。
??????? 5、盲目施救?，F(xiàn)場救援人員在未佩戴防護(hù)裝備的情況下多人多次進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。