一、事故經(jīng)過(guò)

　　青溪水電廠1號(hào)機(jī)（36MW）進(jìn)行大修，1994年12月27日大修完工后處于備用。12月31日13時(shí)45分啟動(dòng)1號(hào)機(jī)時(shí)，因調(diào)速器問(wèn)題無(wú)法并網(wǎng)又停下，由自動(dòng)化班處理1號(hào)機(jī)上導(dǎo)軸承溫度表回路不正常問(wèn)題。自動(dòng)化班班長(zhǎng)詹×不辦理工作票只打電話給中控室張×值長(zhǎng)：“我要下風(fēng)洞檢查，如果開(kāi)機(jī)要先告訴我”，張答“你搞，沒(méi)有你的通知我不會(huì)開(kāi)機(jī)”（值長(zhǎng)接電話后未記錄，未通知副值長(zhǎng)和其他人）。詹×、李×等人就這樣在沒(méi)有任何安全保障的情況下揭開(kāi)人孔蓋板，下了風(fēng)洞，站在發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子輪輻上作業(yè)；14時(shí)57分，副值長(zhǎng)藍(lán)×在調(diào)速器處詢(xún)問(wèn)副班長(zhǎng)陳×檢修情況并提議開(kāi)機(jī)試一試，陳不反對(duì)，藍(lán)未向值長(zhǎng)匯報(bào)，也沒(méi)有進(jìn)行啟動(dòng)前檢查，就在發(fā)電機(jī)層按了兩次啟動(dòng)按鈕，因切換開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)有問(wèn)題，機(jī)組未能啟動(dòng)（死亡未遂事故）。但15時(shí)03分時(shí)，藍(lán)給值長(zhǎng)打電話要中控室給一個(gè)開(kāi)機(jī)指令，讓機(jī)組轉(zhuǎn)起來(lái)看看調(diào)速器還有沒(méi)有問(wèn)題；值長(zhǎng)忘了“電話”講的詹等人在風(fēng)洞內(nèi)工作，就下令開(kāi)機(jī)，機(jī)組18s達(dá)到額定轉(zhuǎn)速125r/min；在轉(zhuǎn)子上作業(yè)的詹×僥幸逃出，頭部縫三針，臀部挫傷，右腳指一根骨折，李×則被撕碎，血肉橫散在擋風(fēng)板下面。這是一起嚴(yán)重瀆職和違章造成的惡性事故。

　　二、事故原因

　?。?）作業(yè)人員不辦理工作票進(jìn)入機(jī)內(nèi)作業(yè)；揭開(kāi)蓋板入洞內(nèi)作業(yè)，未做任何安全措施，嚴(yán)重違章作業(yè)。

　?。?）值長(zhǎng)接電話時(shí)沒(méi)有制止違章作業(yè)，沒(méi)采取拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離開(kāi)關(guān)及其它防止汽輪機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)的安全措施；因未作記錄，未告訴副值長(zhǎng)和其他人風(fēng)洞內(nèi)有人工作，又忘了“電話”下令開(kāi)機(jī)，嚴(yán)重失職、瀆職，造成慘禍。

　?。?）副值長(zhǎng)第一次按啟動(dòng)按鈕開(kāi)機(jī)時(shí)未向值長(zhǎng)匯報(bào)表示，沒(méi)有進(jìn)行啟動(dòng)前檢查，違章失職造成“未遂死亡事故”。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）不辦理工作票，不做任何安全措施進(jìn)入機(jī)內(nèi)工作，嚴(yán)重違章。

　?。?）值長(zhǎng)沒(méi)有制止違章作業(yè)，未做任何安全措施，未通知他人，未作記錄，又忘了電話，失職、瀆職。

　?。?）副值長(zhǎng)第一次按啟動(dòng)按鈕未向任何人匯報(bào)，未進(jìn)行檢查，違章失職。

　?。?）沒(méi)有一點(diǎn)安全意識(shí)，生產(chǎn)指揮秩序混亂。

　　四、防范措施

　?。?）堅(jiān)持兩票制度，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》關(guān)于轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械檢修規(guī)定，要可靠地切斷電源，并掛有人工作禁止啟動(dòng)標(biāo)志牌。

　　（2）執(zhí)行“運(yùn)、檢”規(guī)程有關(guān)規(guī)定，設(shè)監(jiān)護(hù)人及啟動(dòng)前的檢查。

　?。?）進(jìn)行安全思想教育，提高安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。

　?。?）堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章作業(yè)和違章指揮。

　?。?）建立起正常的生產(chǎn)管理秩序，杜絕盲目指揮和操作。
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