事故經(jīng)過：
???????
??????? 2009年9月17日19時30分，襄汾縣強盛鐵合金廠召開會議，安排部署檢修工作。主要檢修高爐熱風閥、布袋凈煤氣閥和東、西燒結(jié)熱破篩、皮帶輸送、東燒結(jié)閥蓋密封箱體蓋板等。
??????? 9月18日10時05分，高爐休風。11時，甲班開始檢修，當班燒結(jié)工(又稱爐前工)沒有按規(guī)程要求關(guān)閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥即進行了作業(yè)。16時，乙班班長李某安排2名燒結(jié)工在東燒結(jié)平臺配合機修工焊接閥蓋密封箱體漏水點和蓋板。18時25分，高爐恢復(fù)送風。18時50分左右，在未經(jīng)確認是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關(guān)安全措施的情況下，開始向東燒結(jié)機輸送煤氣。而郭某等4人仍在東燒結(jié)機平臺下密封閥蓋箱體內(nèi)檢修作業(yè)。由于高爐煤氣輸送到東燒結(jié)機的管道閥門未關(guān)閉，放散閥也未打開，煤氣通過管道進入燒結(jié)密封閥蓋箱體內(nèi)，正在檢修作業(yè)的3人(包括郭某某在內(nèi))中毒死亡，1人因臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當發(fā)現(xiàn)煤氣閥門末關(guān)閉，另有1名員工前往關(guān)閉煤氣管道閥門時中毒身亡。
??????? 事故原因：
??????? 1、在檢修前，甲班沒有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè);乙班在沒有辦理工作票、沒有確認煤氣閥門的狀態(tài)、沒有進行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測、沒有準備安全防護設(shè)施、沒有指派專門安全監(jiān)護人員的情況下，安排組織人員進入箱體內(nèi)違章作業(yè);在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 2、在沒有采取任何安全防護措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴大。
??????? 3、檢修作業(yè)組織、輸送煤氣調(diào)度指揮管理混亂，習(xí)慣性違章。
??????? 4、沒有編制檢修計劃和方案，沒有制定相應(yīng)的安全措施，沒有現(xiàn)場安全監(jiān)護。
??????? 5、企業(yè)內(nèi)部安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員安全意識差，作業(yè)人員自我保護意識不強。
??????? 6、企業(yè)安全生產(chǎn)責任、安全管理制度落實不到位，在檢修過程中未嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。
??????? 7、襄汾縣相關(guān)職能部門、汾城鎮(zhèn)政府對該企業(yè)落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力。
??????? 預(yù)防措施：
??????? 1、襄汾縣強盛鐵合金廠立即停產(chǎn)進行整頓。嚴格執(zhí)行隱患排查制度，制定整治方案，落實責任領(lǐng)導(dǎo)和責任人，徹底進行治理，消除各類隱患，整治后報行業(yè)管理部門組織專家進行驗收，驗收合格后方可投入生產(chǎn)。
??????? 2、襄汾縣強盛鐵合金廠要認真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策和法律法規(guī)，認真汲取“9.18”事故慘痛教訓(xùn)，認真落實安全責任制，開展“三級”安全教育，對職工進行一次規(guī)范的安全培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案，凡未經(jīng)培訓(xùn)或考試不合格的一律不準上崗。
??????? 3、監(jiān)管部門要加大執(zhí)法力度，督促各行各業(yè)建立健全各項規(guī)章制度并認真落實，對高危場所要嚴格現(xiàn)場管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。要在機械設(shè)備、危險源、高危場所設(shè)置明顯警示標志。要制定切實可行的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并對預(yù)案進行演練，做到應(yīng)急救援及時到位。
???????