事故類別：機(jī)械傷害

　　發(fā)生時間：2005年8月1日

　　發(fā)生地點(diǎn)：××水電站

　　傷亡情況：死亡14人，傷4人

　　嚴(yán)重級別：特大傷亡事故

　　［事故經(jīng)過］

　　2005年7月27日，××施工局在設(shè)備例行檢查中發(fā)現(xiàn)位于3號壩段341.5M高程平臺上施工的DMQ540/30型門座式起重機(jī)的變幅鋼絲繩損壞，隨后主管機(jī)電的副局長彭某某負(fù)責(zé)組織維修。經(jīng)過幾天準(zhǔn)備，8月1日上午8時，彭某某和門機(jī)班班長譚某某，按計劃安排將門機(jī)起重臂平放在341.5M高程平臺上，開始更換門機(jī)變幅鋼絲繩。10時，工地停電，檢修工作暫停。12時來電后，檢修工作繼續(xù)，13時30分發(fā)現(xiàn)在門機(jī)起重臂平放狀態(tài)下，更換的變幅鋼絲繩長度不能達(dá)到更換的需要。為此，彭某某、譚某某二人擅自決定改變原檢修方案，將平放狀態(tài)下的門機(jī)起重臂升起斜靠在2號段壩邊緣頂端，以縮短所需變幅鋼絲繩的長度。這時另一副局長、施工局書記、安全員等人認(rèn)為此方案不妥，表示不同意，但彭某某、譚某某二人堅持己見。14時，譚某某指揮將原平放在3號壩段341.5M高程平臺的門機(jī)起重臂升起，左旋90°轉(zhuǎn)向，將門機(jī)起重臂擱置在距門機(jī)支腿5.5M處的355米高程2號壩段邊緣頂端，并開始把前期已穿好的8道變幅鋼絲繩逐道回撒，因變幅鋼絲繩在起重臂頂端滑輪處發(fā)生跳槽，15時左右，譚某某便爬上起重臂去處理故障，當(dāng)爬到接近起重臂頂端滑輪處時，門機(jī)整機(jī)向后傾倒，從3號壩段341.5M高程平臺翻墜下10米的4號壩段331.8M高程平臺，造成參加檢修門機(jī)人員14人死亡、4人負(fù)傷、門機(jī)報廢的特大安全事故。

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　　1、直接原因

　　（1）設(shè)備不安全狀態(tài)。

　　門機(jī)起重臂（長37.5M）由原平放在3號壩段平臺上改變?yōu)樘嵘笨繑R在距支腿5.5M、高7.3M處的2號壩段頂端，使門機(jī)起重臂形成了以擱置處為支點(diǎn)的杠桿，起重臂由原平放向下自重（22t）的“穩(wěn)定力”轉(zhuǎn)變?yōu)樯锨说摹皟A翻力”（23.8t），根本改變了配重（38t）與起重臂之間的門機(jī)整體平衡性，導(dǎo)致門機(jī)整機(jī)以支腿為支點(diǎn)的“傾翻力距”超過“穩(wěn)定力距”，使整個門機(jī)處于失穩(wěn)狀態(tài)。

　　當(dāng)譚某某爬到起重臂頂端滑輪處，進(jìn)一步加大了門機(jī)的“傾翻力距”，使已經(jīng)處于失穩(wěn)狀態(tài)的門機(jī)開始傾翻。

　?。?）門機(jī)檢修組織者忽視安全，擅自改變方案，違章指揮。

　　2、間接原因

　?。?）盲目改變檢修方案，忽視門機(jī)整體平衡性和安全技術(shù)措施，致使改變后檢修方案存在嚴(yán)重缺陷。

　?。?）安全培訓(xùn)教育不夠。個別項目負(fù)責(zé)人安全素質(zhì)低下，缺乏基本安全知識而不聽勸止，冒險蠻干，其他領(lǐng)導(dǎo)管理人員不能給予有效制止。

　?。?）安全管理工作落實不到位。施工單位盡管建立了較為完善的安全管理規(guī)章制度，但實際實施過程中特別是一些小型項目落實不到位，存在薄弱環(huán)節(jié)。

　?。垲A(yù)防措施］

　　1、嚴(yán)格按照國家《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的要求，加強(qiáng)對起重設(shè)備的運(yùn)行維修安全管理和監(jiān)督檢查，健全特種設(shè)備管理制度和安全檢測、檢驗和登記工作，在施工生產(chǎn)中嚴(yán)格實施。

　　2、加強(qiáng)起重等特種設(shè)備重大危險源的辯識，評估和制定相應(yīng)監(jiān)控措施。對安裝、維修等工序嚴(yán)格落實工作程序、施工方案、安全措施和監(jiān)督檢查。

　　3、加強(qiáng)項目安全生產(chǎn)管理力度，特別是小型項目安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督組織體系的建設(shè)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)管理規(guī)章制度的落實。對危險性較大的施工作業(yè)必須編制專項安全技術(shù)措施，履行審核批準(zhǔn)程序。

　　4、加強(qiáng)起重等特種設(shè)備的領(lǐng)導(dǎo)、管理和作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識、安全技術(shù)和管理、操作技能。

　　5、加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管工作，組織開展對起重等特種設(shè)備的安全專項大檢查，重點(diǎn)查管理規(guī)章制度和存在隱患，及時發(fā)現(xiàn)及時整改。
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