事故類別：機(jī)械傷害

　　發(fā)生時間：2006年６月28日

　　發(fā)生地點(diǎn)：××電站消力池

　　傷亡情況：死亡5人

　　嚴(yán)重級別：重大傷亡事故

　?。凼鹿式?jīng)過］

　　1、事故基本情況 6月28日上午,位于基坑的MQ600B門機(jī)負(fù)責(zé)3#機(jī)尾水?dāng)U散段混凝土澆筑任務(wù)，入倉砼罐為6m3臥式砼罐。澆筑前，倉面指揮人員首先對起吊大鉤進(jìn)行了28m內(nèi)回轉(zhuǎn)半徑的確定，然后開始澆筑。上午澆筑砼約100m3，12：00時3#機(jī)基坑吊裝壓力鋼管，因場地限制，MQ600B門機(jī)暫停作業(yè)。14：10時MQ600B門機(jī)恢復(fù)澆筑，為了使沙漿能分散得更好，指揮人員要求調(diào)整扒桿角度，第一罐2m3砂漿順利入倉。14：30，門機(jī)司機(jī)在沒有行走門機(jī)、沒有將已經(jīng)變幅的扒桿回復(fù)到正常位置就轉(zhuǎn)到受料點(diǎn)受料，并提升第二罐砼，在砼罐起升到距離地面8～9m時門機(jī)傾斜，并迅速傾覆。門機(jī)傾覆時，附近有數(shù)名員工在進(jìn)行倉面準(zhǔn)備，其中一人被傾覆門機(jī)壓倒當(dāng)場死亡，同時兩名門機(jī)司機(jī)一人在操作室內(nèi)死亡，一人失蹤；倉號內(nèi)的監(jiān)倉員1人，技術(shù)員1人，調(diào)度1人共三人也被傾覆的門機(jī)撞傷，并送往醫(yī)院搶救。

　　2、事故救援 事故發(fā)生后，××施工局立即向上級主管單位作了匯報(bào)，同時報(bào)告了當(dāng)?shù)毓?、安全監(jiān)督以及技術(shù)監(jiān)督等部門。隨后，成立了以施工局長為組長的事故善后小組，并全面組織搶救。事故善后小組在進(jìn)一步勘察事故現(xiàn)場、問訊有關(guān)人員后，發(fā)現(xiàn)2人死亡，3人受傷。受傷人員被送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至縣人民醫(yī)院；在清查現(xiàn)場人數(shù)，發(fā)現(xiàn)一名操作人員失蹤。經(jīng)請示當(dāng)?shù)毓卜志值蹰_機(jī)倉物品，在機(jī)倉內(nèi)發(fā)現(xiàn)一人死亡，經(jīng)辨認(rèn)確定為失蹤的操作人員。到29日凌晨四時，送往醫(yī)院的3人中2人搶救無效死亡，一人確認(rèn)為輕傷。至此，這次事故導(dǎo)致5人死亡，1人輕傷。

　　［事故原因分析］

　　1、設(shè)備基本情況及事故現(xiàn)場勘察情況

　　該設(shè)備是杭州江河機(jī)電裝備工程有限公司2003.04生產(chǎn)的MQ600B/30型高架圓筒門機(jī)，是水電施工專用設(shè)備，額定起重量10～30噸（回轉(zhuǎn)半徑17～50米），最大起升高度70米。

　　事故發(fā)生時該門機(jī)在澆筑混凝土作業(yè)，吊物為6立方米混凝土罐和約5.913立方米混凝土，合計(jì)重量為19~19.5噸（含吊具）。

　　經(jīng)現(xiàn)場人員確認(rèn)，混凝土受料位置和門機(jī)在起升操作時門機(jī)的位置，經(jīng)實(shí)際測量門機(jī)起升時起吊點(diǎn)與門機(jī)中心的距離為36.1米，混凝土吊罐跌落點(diǎn)距門機(jī)中心的距離為46.11米。

　　門機(jī)中心樁號為壩左0+14.5上下樁號為94.1632。

　　力矩計(jì)算

　　1、允許力矩：M允=Qe×R=15.05×36.1=543.3噸米

　　2、抗傾覆力矩：M傾=Qj×4.7-Qb×15.55

　　=201.45×4.7-15.629×15.55=703.81噸米

　　3、實(shí)際力矩：M實(shí)=19.5×36.1+1.09×36.1=743.3噸米

　　4、實(shí)際力矩＞抗傾覆力矩，故發(fā)生傾覆。

　　據(jù)以上數(shù)據(jù)計(jì)算，作業(yè)時實(shí)際回轉(zhuǎn)半徑比理論允許值超出29%。

　　2、直接原因：

　　門機(jī)操作人員沒有行走門機(jī)而是采用變幅扒桿轉(zhuǎn)回到受料處，操作人員的違章操作導(dǎo)致門機(jī)工作力矩超過抗傾覆力矩，是造成此次事故的直接原因。

　　3、間接原因：

　　（1）、門機(jī)安全保護(hù)裝置失靈、不完善。

　?。?）、施工局在特種設(shè)備尤其是在大型起重設(shè)備的使用與運(yùn)行上疏于管理，在門機(jī)安全保護(hù)裝置不完善的情況下，雖然采取了一些措施，但安全監(jiān)護(hù)不到位。

　　（3）、施工局在安全和生產(chǎn)進(jìn)度發(fā)生矛盾時，沒有堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主的原則。

　?。垲A(yù)防措施］

　　1、加強(qiáng)全體員工尤其是特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)思想意識，提高安全生產(chǎn)操作技能。嚴(yán)禁違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系的建設(shè)，加大安全主體責(zé)任的落實(shí)力度，嚴(yán)格落實(shí)各級安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，層層落實(shí)責(zé)任制，做到各負(fù)其責(zé)，形成科學(xué)嚴(yán)密的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任體系。

　　3、進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，建立健全安全生產(chǎn)管理的長效機(jī)制。一是強(qiáng)化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)制度，建立領(lǐng)導(dǎo)成員對安全形勢的定期分析制度，定期組織安排檢查、監(jiān)督；二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)措施管理制度的實(shí)施工作。同時加強(qiáng)各工種人員的安全技術(shù)培訓(xùn)，提高各崗位人員的安全操作技能；三是加強(qiáng)現(xiàn)場安全教育，切實(shí)糾正違章行為，提高各級、各崗位人員遵章守紀(jì)的自覺性，做到“三不傷害”，有針對性地對特種設(shè)備操作人員和管理人員進(jìn)行安全技術(shù)、安全操作規(guī)程的培訓(xùn)教育。

　　4、突出重點(diǎn)，排查隱患，落實(shí)整改。一是狠抓對特種設(shè)備的安全生產(chǎn)管理。嚴(yán)格定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)運(yùn)行過程中的監(jiān)控和現(xiàn)場檢查力度；二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全檢查工作，使用特種大型機(jī)械設(shè)備的單位要定期組織設(shè)備安全大檢查，從設(shè)備管理制度、操作人員的安全意識、機(jī)械設(shè)備的性能和安全附件的性能等方面進(jìn)行檢查，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患和不足，要切實(shí)制定改進(jìn)措施，明確整改責(zé)任人、驗(yàn)收責(zé)任人和整改時限，消除各類事故隱患；三是加大安全投入，增加配置，做好重大危險(xiǎn)源的辨識與控制工作，保證生產(chǎn)過程中的各種不安全因素處于受控狀態(tài)。
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