【簡(jiǎn)述】2006年3月9日，某發(fā)電公司在一期輸煤系統(tǒng)A斗輪機(jī)檢修過程中，檢修隊(duì)伍隨意更換檢修班組成員、設(shè)備傳動(dòng)試驗(yàn)不押工作票、傳動(dòng)過程中再次處理設(shè)備，仍不履行重新許可手續(xù)；運(yùn)行人員設(shè)備啟動(dòng)不認(rèn)真檢查等一系列違反“兩票”管理制度的行為，造成一名檢修工作人員死亡。

　　【事故經(jīng)過】該公司一期輸煤系統(tǒng)的運(yùn)行工作由甲項(xiàng)目部承擔(dān)，一期輸煤系統(tǒng)維護(hù)的工作由乙項(xiàng)目部承擔(dān)。

　　2006年3月6日，乙項(xiàng)目部工作負(fù)責(zé)人侯某某辦理了熱力機(jī)械第一種工作票，票號(hào)為SM1R10603020；工作內(nèi)容為：A斗輪機(jī)斗輪軸承更換（一、二期輸煤）；計(jì)劃時(shí)間為：2006年3月6日12時(shí)00分開始至2006年3月9日 17時(shí)30分結(jié)束。在采取了A斗輪機(jī)停電等安全措施后，工作許可人許可自2006年3月6日12時(shí)05分開始工作。

　　3月9日上午10時(shí)35分，侯某某口頭通知甲項(xiàng)目部運(yùn)行班長(zhǎng)閆某“A斗輪機(jī)試轉(zhuǎn)”。10時(shí)50分，閆某口頭通知斗輪機(jī)司機(jī)王某，A斗輪機(jī)送電試運(yùn)行。10時(shí)55分，在A斗輪機(jī)的檢修安全措施拆除后，司機(jī)王某點(diǎn)動(dòng)試轉(zhuǎn)；11時(shí)30分，閆某通知王某起動(dòng)A斗輪機(jī)空轉(zhuǎn)。11時(shí)55分閆兵通知另一斗輪機(jī)司機(jī)崇某某吃午飯，然后接王某操作A斗輪機(jī)，崇某某12時(shí)30分左右接王某，王某在交接班時(shí)交待崇某某“斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn)”。

　　12時(shí)38分,乙項(xiàng)目部侯某某領(lǐng)賀某（死者，非本工作班成員）到A斗輪機(jī)檢查螺栓緊固情況。二人到A斗輪機(jī)后從左側(cè)登上斗輪機(jī)懸臂，打手勢(shì)示意崇某某停止A斗輪，未向其作任何交待。司機(jī)崇某某將A斗輪機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。此時(shí)侯、賀二人進(jìn)入該斗輪機(jī)的斗輪中緊固螺栓。

　　13時(shí)左右，崇某某想到接班時(shí)王某曾交待斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn)，欲重新起動(dòng)斗輪機(jī)，便走出駕駛室，站在斗輪機(jī)過道處（離斗輪約15米左右）看是否有人，當(dāng)看到斗輪機(jī)附近沒有人時(shí)，回到駕駛室，先按了起動(dòng)警鈴（約10秒左右），隨后便起動(dòng)A斗輪。這時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一個(gè)人從斗輪上跳下來，便立即停止斗輪機(jī)，此時(shí)賀某已經(jīng)被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上。賀某經(jīng)搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1、乙項(xiàng)目部違反中國(guó)大唐集團(tuán)公司及該發(fā)電公司“兩票”管理規(guī)定，在工作過程中隨意更換工作班成員，檢修設(shè)備傳動(dòng)不押工作票，已經(jīng)傳動(dòng)的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)，靠手勢(shì)聯(lián)系停電?，F(xiàn)場(chǎng)管理混亂，隨意性大。檢修人員在無任何安全措施的情況下作業(yè)，是造成事故的直接原因。

　　2、甲項(xiàng)目部違反集團(tuán)公司“兩票”管理規(guī)定，檢修設(shè)備傳動(dòng)不押工作票，檢修人員要求停電的設(shè)備，再次運(yùn)行前檢查不認(rèn)真，雖然按了警告鈴，但沒有時(shí)間間隔，沒有起到警示作用，是造成事故的間接原因。

　　3、發(fā)電公司作為業(yè)主，對(duì)外委單位的監(jiān)督管理不力，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)有章不循，違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重，管理混亂。

　　【防范措施】

　　1、各單位安全第一責(zé)任者要結(jié)合事故教訓(xùn)，親自組織研究本單位“兩票”使用及管理存在的問題；按集團(tuán)公司的規(guī)定完善本單位“兩票”使用和管理實(shí)施細(xì)則，落實(shí)凡是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)必須開票的規(guī)定；監(jiān)督和落實(shí)各部門安全責(zé)任；生產(chǎn)副職要組織運(yùn)行和檢修管理部門，認(rèn)真落實(shí)凡是作業(yè)必須開票的規(guī)定；組織做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析；嚴(yán)格兩票的執(zhí)行程序；做好動(dòng)態(tài)檢查工作；安全監(jiān)督部門要切實(shí)落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，對(duì)兩票執(zhí)行存在的問題要及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和考核，并向安全第一責(zé)任者匯報(bào)。

　　2、各單位要結(jié)合春季安全檢查，認(rèn)真檢查本企業(yè)“兩票”管理、執(zhí)行各環(huán)節(jié)存在的問題，立即組織進(jìn)行整改。各企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司“兩票”管理相關(guān)規(guī)定，檢修設(shè)備試運(yùn)必須押票，并填寫工作票相關(guān)記錄；試運(yùn)設(shè)備再次轉(zhuǎn)入運(yùn)行，也必須履行許可手續(xù)，做好相應(yīng)的安全措施，并填寫工作票相關(guān)記錄，做好安全措施，方可允許檢修人員開工。

　　3、工作過程中，嚴(yán)禁隨意更換工作人員。檢修主管部門、點(diǎn)檢員、安全監(jiān)督人員要切實(shí)加強(qiáng)“兩票”使用過程的動(dòng)態(tài)檢查，確保工作人員嚴(yán)格“兩票”的使用和執(zhí)行。

　　4、各單位必須加強(qiáng)對(duì)外委單位的監(jiān)督管理，尤其是加強(qiáng)對(duì)電力建設(shè)單位從事生產(chǎn)工作隊(duì)伍“兩票”使用就管理的培訓(xùn)工作，切實(shí)履行業(yè)主的職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)肅執(zhí)行，杜絕“以包代管”。

　　5、各單位要完善相關(guān)規(guī)程，凡是啟動(dòng)前需按警示鈴的設(shè)備，如起重機(jī)、輸煤皮帶、斗輪機(jī)等，明確兩次警示，每次鈴聲不小短于10秒鐘,兩次警鈴間隔30秒，最后一次鈴聲停止10秒后方可啟動(dòng)設(shè)備。
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