2013年12月9日12時(shí)15分左右，石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動(dòng)力廠煤氣工段，在對(duì)鑄鐵機(jī)南側(cè)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣管道轉(zhuǎn)換閥組進(jìn)行翻盲板作業(yè)過(guò)程中造成2人煤氣中毒，其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，石家莊市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，12月11日，石家莊市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)人員參加的“石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司‘12·9’煤氣中毒事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石鋼公司）。成立于1997年，《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)130000400001942，《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)（冀）WH安許證字〔2011〕000062，公司類(lèi)型有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），住所石家莊市和平東路363號(hào)，法定代表人王立平。注冊(cè)資本人民幣200000.0萬(wàn)元，下設(shè)6個(gè)生產(chǎn)分廠、22個(gè)部室，員工4300人，經(jīng)營(yíng)范圍：生鐵及高爐水渣的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及進(jìn)出口；鋼、鋼材及鋼副產(chǎn)品、鋼渣及制品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及進(jìn)出口；鋼材深加工；鐵礦砂產(chǎn)品的進(jìn)出口及國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售；冶金用原材料的進(jìn)出口及批發(fā)、零售等；壓縮氧氣、液氧、壓縮氮?dú)狻⒁旱?、壓縮氬氣、液氬的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，具有年產(chǎn)鋼260萬(wàn)噸、鋼材260萬(wàn)噸生產(chǎn)能力，2012年銷(xiāo)售收入68.14億元。公司安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年7月29日。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動(dòng)力廠鑄鐵機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)，平臺(tái)上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺(tái)高4.35m，西側(cè)有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺(tái)，平臺(tái)東西長(zhǎng)7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺(tái)上方呈東西方向敷設(shè)煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動(dòng)蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側(cè)各有1根向上伸出的放散管。
　　2013年12月9日，石鋼公司動(dòng)力廠煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對(duì)閥門(mén)、放散管和氮?dú)獯祾哐b置進(jìn)行檢查確認(rèn)。12時(shí)12分左右，煤氣工段段長(zhǎng)趙立宏用對(duì)講機(jī)與煤氣調(diào)度卜秀來(lái)聯(lián)系，讓其確認(rèn)023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來(lái)確認(rèn)兩閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)后用對(duì)講機(jī)告知趙立宏。12時(shí)15分左右，趙立宏用對(duì)講機(jī)通知于文濤安排人到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉(zhuǎn)換閥組）檢查確認(rèn)024#盲板閥閥門(mén)開(kāi)關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時(shí)20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)經(jīng)過(guò)時(shí)，看到本工段皮卡車(chē)停在平臺(tái)下東側(cè)，在下面看不到平臺(tái)上的人，趙立宏就上到平臺(tái)，看到康茂在轉(zhuǎn)換閥組北側(cè)斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來(lái)。么紅乾聽(tīng)到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺(tái)，看見(jiàn)康茂跪在平臺(tái)上，上身向后仰靠在北側(cè)煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側(cè)，身體蜷縮在平臺(tái)上。
　?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
　　事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有呼吸，隨將于文濤抬至平臺(tái)北側(cè)放平，對(duì)其做人工呼吸搶救。與此同時(shí)趙立宏用對(duì)講機(jī)呼叫煤氣調(diào)度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現(xiàn)場(chǎng)急救，通知防護(hù)站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了120。廠內(nèi)救護(hù)人員到達(dá)后，給康茂進(jìn)行了輸氧，么紅乾用自動(dòng)肺對(duì)于文濤進(jìn)行了搶救。120車(chē)到來(lái)前康茂經(jīng)搶救已有了意識(shí)， 120救護(hù)車(chē)和搶救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后繼續(xù)搶救，并將2人送往友愛(ài)醫(yī)院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因和性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉颉?br> 　　于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過(guò)程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開(kāi)啟就直接將盲板閥打開(kāi)，導(dǎo)致管內(nèi)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1．員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉(zhuǎn)至盲路位置作業(yè)過(guò)程中，未辦理煤氣危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規(guī)程》第43條之規(guī)定。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有煤氣防護(hù)站人員實(shí)施監(jiān)護(hù)，違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）10.2.6規(guī)定。
　　2．作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件不符合要求。轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)未設(shè)置風(fēng)向標(biāo)、警戒線。
　　3．作業(yè)方案不嚴(yán)密，培訓(xùn)教育不到位。石鋼公司動(dòng)力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無(wú)具體的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)和結(jié)束時(shí)間，未召開(kāi)方案論證會(huì)，未組織員工進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習(xí)，致使員工安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理冒險(xiǎn)作業(yè)。
　　4．石鋼公司安全管理不到位。公司對(duì)全廠落實(shí)安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目管理混亂，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。動(dòng)力廠提供的《天然氣系統(tǒng)檢修停煤氣吹掃操作票》中的時(shí)間、負(fù)責(zé)人、操作人等均未按要求填寫(xiě)，未嚴(yán)格落實(shí)操作票管理制度。