2013年10月27日18時(shí)30分左右，河北新大東紡織有限公司污水處理站氧化池組在清淤過(guò)程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約320萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，省安全監(jiān)管局、石家莊市委市政府、晉州市委市政府高度重視，要求全力救治傷者，做好善后工作，依法依規(guī)調(diào)查處理，切實(shí)查清事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任單位及相關(guān)人員責(zé)任，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，10月28日，石家莊市政府成立了由市安全監(jiān)管局崔同英局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門人員參加的“河北新大東紡織有限公司‘10·27’硫化氫中毒事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北新大東紡織有限公司（以下簡(jiǎn)稱新大東紡織公司）。成立于2007年4月，前身為河北業(yè)盛源紡織印染有限公司，2008年落實(shí)市政府搬遷要求，公司由石家莊市搬遷至?xí)x州，2010年6月收購(gòu)晉州銀河紡織有限公司，2012年11月更名為河北新大東紡織有限公司。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130100000173802，經(jīng)濟(jì)類型民營(yíng)，公司地址位于晉州市工業(yè)路21號(hào)，法定代表人王宇輝。固定資產(chǎn)3.61億元，下設(shè)5個(gè)車間、7個(gè)部門，員工700人。公司以棉紗、少量染料為原料生產(chǎn)各種牛仔布（牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過(guò)染色加工），面料品種花色達(dá)1000多個(gè)，同多家國(guó)際知名品牌進(jìn)行合作，產(chǎn)品主要銷往歐美、日、韓等國(guó)，年銷售收入3.28億元。該公司已進(jìn)行了安全評(píng)估，并通過(guò)河北省環(huán)保廳相關(guān)驗(yàn)收。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2013年10月27日，新大東紡織公司安排機(jī)修車間設(shè)備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（產(chǎn)品牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過(guò)染色加工，過(guò)程中產(chǎn)生污水，紗線上的浮色經(jīng)過(guò)沖洗收集排到工廠的污水站。污水池內(nèi)污泥經(jīng)污泥泵輸送到污泥濃縮池，再經(jīng)過(guò)高壓泵輸送到板框壓濾機(jī)脫水，形成固體污泥后，再由有資質(zhì)污泥處理公司統(tǒng)一處理）。18時(shí)左右，1#、2#、3#、5#池清淤結(jié)束，部分人員到食堂就餐，剩余王棟、李陽(yáng)、陳增良、潘忠峰4人繼續(xù)清理4#池。18時(shí)25分左右，4#池底部淤泥僅剩約40cm深，抽泥泵流量減少，王棟和李陽(yáng)下池人工清淤，陳增良和潘忠峰在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。王棟和李陽(yáng)下池作業(yè)后不久中毒，在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的陳增良、潘忠峰急忙向周圍大聲呼救，并在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)救人，下池后也相繼中毒。王棟、陳增良和潘忠峰3人中毒較重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李陽(yáng)中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。
　?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
　　事故發(fā)生后，在附近工作的污水處理工段隊(duì)長(zhǎng)賈建衛(wèi)、機(jī)電工段兼職安全員王會(huì)波等聽(tīng)到喊聲立即跑到4#池現(xiàn)場(chǎng)，加大對(duì)池內(nèi)的通風(fēng)量，合力將4名中毒人員救到池上，并進(jìn)行了簡(jiǎn)單沖洗和心臟按壓急救，同時(shí)撥打了120急救電話。120救護(hù)車和廠方車輛相繼將中毒人員送往晉州市人民醫(yī)院，王棟和陳增良、潘忠峰3人在晉州市人民醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李陽(yáng)經(jīng)晉州市人民醫(yī)院搶救脫離生命危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)至省二院繼續(xù)接受治療。
　　三、事故原因和性質(zhì)
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　　違反《生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3028-2008）要求作業(yè)，是造成該起事故發(fā)生的直接原因。王棟和李陽(yáng)在未對(duì)池內(nèi)進(jìn)行有效通風(fēng)的情況下，冒然進(jìn)入含有硫化氫氣體的池內(nèi)造成中毒,陳增良、潘忠峰作為監(jiān)護(hù)人員對(duì)池內(nèi)環(huán)境狀況不清、未采取任何防護(hù)措施，盲目下池施救造成事故擴(kuò)大。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1．新大東紡織公司安全教育培訓(xùn)不到位。該公司缺乏對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)以及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等知識(shí)的教育、培訓(xùn)，特別是該公司在組織跨崗位人員對(duì)污水站氧化池組進(jìn)行清淤作業(yè)過(guò)程中，對(duì)該項(xiàng)作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育和培訓(xùn)，未對(duì)池內(nèi)可能產(chǎn)生的硫化氫劇毒氣體制定有針對(duì)性的預(yù)防措施,致使作業(yè)人員不具備清淤作業(yè)所必需的安全操作知識(shí)和技能，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到作業(yè)崗位存在的危險(xiǎn)因素，安全意識(shí)淡薄，不遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，冒險(xiǎn)下池作業(yè)和施救，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　2．新大東紡織公司安全管理制度不健全。未針對(duì)特殊崗位危險(xiǎn)作業(yè)制定完善相應(yīng)的安全管理制度，未制定清污作業(yè)操作規(guī)程，未制定專項(xiàng)安全作業(yè)方案，未安排專職人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，污水站氧化池組清淤作業(yè)管理混亂，組織協(xié)調(diào)及現(xiàn)場(chǎng)指揮不到位，各項(xiàng)準(zhǔn)備工作不充分，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管控。
　　3．新大東紡織公司應(yīng)急救援工作存在漏洞。未針對(duì)清淤作業(yè)制定切實(shí)有效的應(yīng)急救援預(yù)案，未組織人員進(jìn)行必要的應(yīng)急救援演練，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援器材配備不到位，險(xiǎn)情發(fā)生后，由于事前對(duì)清淤作業(yè)的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，準(zhǔn)備工作不充分，現(xiàn)場(chǎng)缺乏科學(xué)有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。
　　4．未嚴(yán)格按照規(guī)范要求檢測(cè)池內(nèi)硫化氫氣體?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員雖對(duì)池內(nèi)硫化氫氣體含量進(jìn)行了檢測(cè)，但檢測(cè)方法不符合規(guī)范要求，只對(duì)池口附近部位進(jìn)行了檢測(cè)，未真正檢測(cè)出池底部情況，致使檢測(cè)結(jié)果與池內(nèi)硫化氫氣體實(shí)際含量不符。
　　5．新大東紡織公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查要求。公司對(duì)安全生產(chǎn)大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區(qū)，安全巡檢走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有達(dá)到全覆蓋，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
　　6．晉州市工信、安監(jiān)等有關(guān)部門在行業(yè)安全管理及綜合安全監(jiān)管方面存在薄弱環(huán)節(jié)，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)一般行業(yè)安全監(jiān)管重視程度不夠，失之于松、失之于軟，日常安全檢查及督導(dǎo)落實(shí)不到位，對(duì)新大東紡織公司污水站氧化池組清淤作業(yè)缺乏有效的跟蹤督查。