?? 2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬元。
　　1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專家組危險化學(xué)品專家參加了事故調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　?。ㄒ唬┖愂泻摷瘓F(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：130400000062994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機(jī)械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機(jī)械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。
　?。ǘ┖摷瘓F(tuán)邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：130400000006383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。下設(shè)個5分廠，7個部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。
　　邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點(diǎn)在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。
　?。ㄈ┕こ坛袛埱闆r。邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時間自驗(yàn)收合格交付項(xiàng)目單位之日起計(jì)算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項(xiàng)目的主要工作。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
　　2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計(jì)劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。
　　2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去; 8時30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實(shí)際為運(yùn)行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。
　　事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。
　　三、事故原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運(yùn)行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。