?2006 年 11 月 25 日 16 點(diǎn) 30 分，煉鐵項(xiàng)目部工程師白某安排樊某、李某找施工單位人員到現(xiàn)場(chǎng)緊固 2#熱風(fēng)爐煤氣流量孔板螺絲。 16點(diǎn) 50 分，李某帶領(lǐng)付某與張某到2#熱風(fēng)爐三層平臺(tái)，此時(shí)樊某已在三層平臺(tái)等候，隨后施工人員下到二層和三層平臺(tái)的煤氣流量孔板處開(kāi)始緊固，樊某與 李某在三層平臺(tái)監(jiān)護(hù)。當(dāng) 2 名施工人員在連續(xù)緊了3個(gè)螺絲之后，張某感到身體不適，與付某說(shuō)了一下，付某讓其上去。之后張某從工作地點(diǎn)往三層平臺(tái)爬，在此過(guò)程中付某也感覺(jué)到不適，身體發(fā)軟蹲在平臺(tái)上；同時(shí)在上面監(jiān)護(hù)的樊某下到 流量孔板平臺(tái)去拉付某沒(méi)有拉動(dòng)，李某看到后也 去幫忙。 這時(shí)樊某感到不適，急忙從爬梯往上爬， 此時(shí)李某也憋不住氣，感覺(jué)到自己中毒了，也爬 上平臺(tái)，看到樊某已經(jīng)躺到平臺(tái)上。同時(shí)付某在 意志不清的情況下從平臺(tái)處滾落到下面的煤氣支 管上后，掉到 2 層平臺(tái)。隨后李某打電話通知白 某。這時(shí)搶救人員趕到將中毒人員救出，送往醫(yī) 院。

1、煉鐵項(xiàng)目部和施工單位人員工作安排上銜接不清，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位是此次事件發(fā)生的 主要原因。

2、煉鐵項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)人員布置工作前對(duì)施 工地點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的安全確認(rèn)和安全交底，是 此次事件發(fā)生的間接原因。

3、在熱風(fēng)爐進(jìn)行用焦?fàn)t煤氣烘爐前，煉 鐵項(xiàng)目部相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)煤氣管道到切斷閥進(jìn)行打 壓試驗(yàn)，打壓合格。但從切斷閥到爐體部分由于 沒(méi)有當(dāng)時(shí)安裝完，沒(méi)有同時(shí)進(jìn)行打壓。煤氣切斷閥在打壓后又進(jìn)行了液壓系統(tǒng)的安裝，而且沒(méi)有 調(diào)式就投入使用， 導(dǎo)致煤氣切斷閥不能可靠切斷， 是此次事故發(fā)生的又一個(gè)原因。

4、煉鐵項(xiàng)目部樊某、李某雖經(jīng)過(guò)煤氣的 相關(guān)培訓(xùn)，但在出現(xiàn)人員中毒后，沒(méi)有采取任何 防護(hù)措施，盲目進(jìn)行搶救造成事故擴(kuò)大。

5、在煉鐵 2#高爐投產(chǎn)準(zhǔn)備會(huì)上，生產(chǎn)處 已明確指出，在已投入生產(chǎn)的設(shè)備上，要嚴(yán)格按照公司的相關(guān)制度執(zhí)行，不準(zhǔn)在煤氣設(shè)施上無(wú)證 動(dòng)火。但煉鐵廠在現(xiàn)場(chǎng)管理上缺乏有效的監(jiān)管， 使施工單位無(wú)證在 2#熱風(fēng)爐動(dòng)火。

1、項(xiàng)目部安排施工項(xiàng)目前要進(jìn)行嚴(yán)格的 、 安全確認(rèn)和安全交底。

2、工程和生產(chǎn)交叉作業(yè)時(shí)，各項(xiàng)工作銜 接必須到位，嚴(yán)格按照公司各項(xiàng)安全規(guī)章制度執(zhí) 行，不能任意蠻干。

3、發(fā)生煤氣中毒事故后，要嚴(yán)格遵守煤 氣中毒事故搶救的安全規(guī)定，嚴(yán)禁無(wú)任何防護(hù)措 施的冒險(xiǎn)搶救，防止事故擴(kuò)大。

4、對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或存在的安全隱患必須進(jìn) 行整改，決不能埋下隱患。

5、對(duì)已投入試車生產(chǎn)的現(xiàn)場(chǎng)，要嚴(yán)格監(jiān) 管和執(zhí)行公司動(dòng)火管理制度，避免無(wú)證在煤氣設(shè) 施上動(dòng)火。