（1）7月6日5:51時(shí)，＃10機(jī)值班員進(jìn)行啟機(jī)前的例行充油操作：強(qiáng)制L4、L20FL1X、L20TV1X、L4FD、L20FD邏輯為1，開(kāi)始沖油；查FQL1為19.67%、FQLM1為2.36kg/s；憋壓檢查十四個(gè)噴嘴前壓力均為7bar；之后再進(jìn)行＃1高壓油濾充油排氣操作。

（2）充油過(guò)程，在檢查設(shè)備時(shí)該值班員帶手套的右手碰及裝有防護(hù)罩的正在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的輔助霧化泵皮帶，即被卷入、造成手指絞傷。

（3）當(dāng)時(shí)正在＃10機(jī)控制室跟班學(xué)習(xí)的另一機(jī)組值班員在事發(fā)后發(fā)現(xiàn)其受傷即采取了緊急救護(hù)措施，當(dāng)班值長(zhǎng)聞?dòng)嵑罅⒓床扇【o急措施將傷者送至海恩區(qū)人民醫(yī)院救治。

（1）右手：中指的上側(cè)第一關(guān)節(jié)折斷（脫離），經(jīng)治療不能恢復(fù)原來(lái)功能；食指端部拉傷（指甲脫落）、經(jīng)治療可恢復(fù)原來(lái)功能。

（2）以傷者目前的傷情診斷，按國(guó)家頒發(fā)的GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》劃定為輕傷（中指遠(yuǎn)端指骨截肢，損失工作日低于105日的失能傷害）。

（1）現(xiàn)場(chǎng)勘查：

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，該輔助霧化空氣泵的轉(zhuǎn)動(dòng)防護(hù)裝置完備（該進(jìn)口機(jī)組啟動(dòng)霧化空氣泵的皮帶防護(hù)罩本身質(zhì)量及設(shè)置辦法符合歐洲安全標(biāo)準(zhǔn)、也完全滿足我國(guó)的安全標(biāo)準(zhǔn)，防護(hù)設(shè)施是相當(dāng)完備）、正常情況下不可能發(fā)生手指被卷入的事故。但由于傷者正在治療初期、且家屬心情也不好，暫不宜要求本人作出明確解釋。

（2）受傷原因分析：

由于事發(fā)時(shí)只有傷者一人在現(xiàn)場(chǎng)，事件經(jīng)過(guò)細(xì)節(jié)目前尚不清楚。但整個(gè)過(guò)程較為簡(jiǎn)單，所涉設(shè)備、操作及傷害情況又較清楚，細(xì)節(jié)不影響原則過(guò)程和安措。為及時(shí)落實(shí)下步防范工作，在召集當(dāng)時(shí)有關(guān)人員的討論、研究后，作出如下原則分析：

在作開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備的例行檢查中，傷者可能發(fā)現(xiàn)該泵皮帶異常，用戴手套的手伸入防護(hù)罩糾正造成卷入或者可能當(dāng)時(shí)手扶罩殼不慎滑落造成卷入，后在驚慌和本能的條件反射下奮力掙脫，以致造成皮帶脫落和手指嚴(yán)重折斷與絞裂。

（1）立即在全廠開(kāi)展一次防人身傷害專項(xiàng)安全教育，將新進(jìn)廠員工和非生產(chǎn)系統(tǒng)員工作重點(diǎn)教育對(duì)象，各部、分部層層落實(shí)安全責(zé)任（責(zé)任單位：生產(chǎn)各部）。

（2）重申要嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)關(guān)于：在轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備上工作不可戴手套、不可把手伸入柵欄內(nèi)等的各項(xiàng)規(guī)定以及對(duì)生產(chǎn)人員著裝（包括鞋、帽）的相關(guān)規(guī)定；在未斷開(kāi)電源和做好制動(dòng)安措前，不得用手直接觸動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械上的諸如皮帶等的轉(zhuǎn)動(dòng)部件；要再進(jìn)行一次全廠性的安全防范教育（各生產(chǎn)部立即分頭組織進(jìn)行）。

（3）明確充油過(guò)程中必須切斷輔助霧化空氣泵電源（拉出電源開(kāi)關(guān)抽屜），以有效避免例行檢查中泵已在轉(zhuǎn)動(dòng)或突然轉(zhuǎn)動(dòng)的危險(xiǎn)情況出現(xiàn)（運(yùn)行部）。

（4）立即對(duì)全廠旋轉(zhuǎn)設(shè)備的防護(hù)罩作一次專項(xiàng)檢查，凡存在未安裝防護(hù)罩的或防護(hù)罩不合格的必須立即整改（熱機(jī)分部與運(yùn)行各值協(xié)調(diào)、分頭落實(shí)）。

（5）加強(qiáng)新員工的安全培訓(xùn)教育，結(jié)合新員工充滿工作熱情、但缺少經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)，要加強(qiáng)老員工安全生產(chǎn)上的傳、幫、帶工作，使新員工不僅熟悉各種安全生產(chǎn)制度、規(guī)程、規(guī)定，而且能實(shí)際了解所在崗位的具體危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)點(diǎn)及其正確防范風(fēng)險(xiǎn)的方式、方法（運(yùn)行部）。

（6）根據(jù)以往的越是例行操作越易犯錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要求運(yùn)行部對(duì)今后運(yùn)行中的常規(guī)操作建立起完整的操作卡制度，以能起到有效防范的作用（運(yùn)行部）。

（7）增加和補(bǔ)充生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)所配置的急救、防護(hù)用品，要求在三、四控，重油及警消隊(duì)、門衛(wèi)等部位按標(biāo)準(zhǔn)增加和補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)的急救醫(yī)藥箱和根據(jù)崗位情況配置完整的防護(hù)勞保用品，并要求醫(yī)務(wù)室專人每季度檢查、補(bǔ)充一次（綜合部）。

（8）生產(chǎn)設(shè)備周圍1米處必須標(biāo)注醒目的警戒紅線，非生產(chǎn)人員一律不得入內(nèi)（運(yùn)行部）。

（9）生產(chǎn)危險(xiǎn)性區(qū)域或危險(xiǎn)性設(shè)備必須有明顯的警告標(biāo)志（掛牌或噴字，運(yùn)行部）。

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