［序］5月14日，辛店電廠#4爐掉焦造成MFT動(dòng)作跳機(jī)，因運(yùn)行監(jiān)視調(diào)整不及時(shí)、運(yùn)行方式不合理，在停機(jī)過程中高、中壓缸經(jīng)汽封進(jìn)水。幸未擴(kuò)大成為重大設(shè)備損壞事故。本次事故造成機(jī)組停用47小時(shí)。

5月14日19:34#4爐爐膛掉焦，就地一聲沉悶響聲，火焰監(jiān)視器變暗后亮，“爐膛壓力高”信號(hào)報(bào)警，爐MFT動(dòng)作，首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”（先負(fù)后正，—1919pa、＋3177 pa），聯(lián)跳甲制粉系統(tǒng)，乙火檢風(fēng)機(jī)跳閘、甲火檢風(fēng)機(jī)聯(lián)啟， #4爐滅火。機(jī)、電跳閘，#4機(jī)組負(fù)荷由167MW下降到0。交流潤(rùn)滑油泵聯(lián)動(dòng)，主汽門關(guān)閉。6KV Ⅲ段工作電源跳閘，備用電源自投成功。查保護(hù)，爐首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”。

??? 19:34確認(rèn)#4機(jī)交流潤(rùn)滑油泵聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)成功，關(guān)閉#4機(jī)主蒸汽電動(dòng)隔離門，全開凝汽器真空破壞門，開#4機(jī)主蒸汽及本體相關(guān)疏水閥門。關(guān)閉#4機(jī)二抽至爐側(cè)抽汽母管閥門，開#4爐自用蒸汽至爐側(cè)抽汽母管閥門，進(jìn)行爐膛吹掃。

??? 19:35#4機(jī)軸封汽源由#4機(jī)除氧器倒為抽汽母管供給。

??? 19:36開啟凝結(jié)器和除氧器補(bǔ)水門，維持凝結(jié)器、除氧器水位。

??? 19:37聯(lián)系#1機(jī)增負(fù)荷，提高抽汽母管壓力，同時(shí)調(diào)整軸封供汽壓力。

??? 19:46發(fā)現(xiàn)高壓缸前后、中壓缸前汽封冒汽水，開大抽汽母管疏水門。

??? 19:51#4機(jī)轉(zhuǎn)子靜止，惰走時(shí)間17分鐘（原27分鐘），投連續(xù)盤車，CRT顯示電流在11～18A之間擺動(dòng)，就地電流在14～24 A之間擺動(dòng)，測(cè)大軸撓度#1/2瓦為90/120μm。

??? 19:57中壓下缸內(nèi)壁溫度急劇下降，由487℃降至70℃。20:17最低68℃。

??? 20:04#4機(jī)盤車掉閘，手動(dòng)盤車不動(dòng)。

??? 20:10高壓內(nèi)缸上缸內(nèi)壁溫度460℃，高壓內(nèi)缸下缸內(nèi)壁溫度440℃，中壓上缸內(nèi)壁溫度480℃，中壓下缸內(nèi)壁溫度70℃，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況，采取悶缸處理措施。降凝汽器真空到零，停#4機(jī)軸封供汽，關(guān)閉所有與汽缸連接閥門，解列#4機(jī)段抽汽母管（關(guān)閉#3、4機(jī)抽汽母管聯(lián)絡(luò)門）。

??? 16日6:30，高壓外缸上下缸溫差20℃（上321℃，下301℃），中壓缸上下缸溫差63℃（上228℃，下165℃），經(jīng)分析研究決定投盤車。

??? 6:59試投盤車一次成功。電流有輕微擺動(dòng)（范圍9.8-10A，原始電流為9.5A），測(cè)大軸撓度：#1瓦50μm（原始值35μm），#2瓦150μm（原始值50μm）。連續(xù)盤車后，12:40大軸撓度恢復(fù)正常值（#1瓦40μm，#2瓦70μm），電流穩(wěn)定，恢復(fù)正常。

??? 16日18:30報(bào)竣工，轉(zhuǎn)入備用。根據(jù)電網(wǎng)調(diào)度要求，17日開機(jī)迎晚峰。

??? 17日10:30鍋爐點(diǎn)火，16:06高壓內(nèi)缸內(nèi)壁溫度236/234℃，中壓缸內(nèi)壁溫度152/144℃，16：05主蒸汽參數(shù)：壓力2.31MPa、溫度319℃，達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)條件沖轉(zhuǎn)。16:11轉(zhuǎn)速升至500r/min，全面檢查無異常。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振7μm，軸振11μm；#2瓦瓦振15μm，軸振33/30μm；#3瓦瓦振9μm，軸振38μm。

??? 16:18升速，16:22轉(zhuǎn)速升至1000r/min中速暖機(jī)。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振6.7μm，軸振12.7μm；#2瓦瓦振34.4μm，軸振52/38μm；#3瓦瓦振7μm，軸振29μm。

??? 17:09在進(jìn)行全面檢查正常后繼續(xù)升速，機(jī)組順利通過臨界轉(zhuǎn)速，17:18達(dá)額定轉(zhuǎn)速。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振22.5μm，軸振34μm；#2瓦瓦振14.9μm，軸振126/78μm；#3瓦瓦振60.5μm，軸振109μm。全面檢查正常機(jī)組準(zhǔn)備并列，。

??? 17:30發(fā)電機(jī)并列，帶負(fù)荷至30MW暖機(jī)，20:00開始滑參數(shù)帶負(fù)荷。

??? 18日1:26，參數(shù)額定，帶負(fù)荷至150MW，振動(dòng)情況：#1瓦瓦振12.7μm，軸振14.8μm；#2瓦瓦振12.2μm，軸振63/38μm；#3瓦瓦振36μm，軸振81μm。機(jī)組正常運(yùn)行。

1.入廠煤煤質(zhì)雜，廠家達(dá)60多家，由于燃料摻、配煤手段有限，造成入爐煤煤質(zhì)不穩(wěn)定，使鍋爐燃燒調(diào)整不能及時(shí)適應(yīng)。爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)雖經(jīng)C級(jí)檢修進(jìn)行了調(diào)整,但仍未達(dá)到理想狀態(tài)，現(xiàn)仍存在強(qiáng)風(fēng)環(huán)直徑和貼壁風(fēng)速較大現(xiàn)象，運(yùn)行中易造成掛焦。各給粉機(jī)一次風(fēng)壓不均(C1、C3等一次風(fēng)管動(dòng)壓變化幅值偏低約200Pa)，必須人為限制部分給粉機(jī)出力，造成各噴口風(fēng)粉濃度不一，使?fàn)t膛熱負(fù)荷分布不均，溫度高的部位容易形成結(jié)焦。缺乏風(fēng)粉在線監(jiān)測(cè)裝置，運(yùn)行人員只能依靠經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整，造成燃燒調(diào)整不佳，使?fàn)t內(nèi)燃燒區(qū)域及上部水冷壁產(chǎn)生掛焦現(xiàn)象，焦塊逐漸增大直至發(fā)生掉焦，引起爐膛負(fù)壓大幅波動(dòng)，使?fàn)t內(nèi)燃燒狀況惡化，局部爆燃，加上大塊焦渣掉入渣斗產(chǎn)生大量水蒸氣，使?fàn)t膛壓力迅速增大至鍋爐保護(hù)動(dòng)作值，引發(fā)MFT。

?? ?2.在汽輪機(jī)跳閘后，軸封供汽由除氧器汽平衡切至抽汽母管汽源時(shí)，運(yùn)行人員監(jiān)視調(diào)整不當(dāng)，冷汽水通過軸封進(jìn)入汽缸，并導(dǎo)致上下缸溫差大，汽缸變形，盤車不動(dòng)。

??? 抽汽母管至機(jī)爐暖汽減溫減壓站（在爐零米）供汽管道屬改建設(shè)計(jì)施工，φ108管，長(zhǎng)約30米，抽汽母管至供汽站根部無一次門，無逆止門，供汽站閥門一次門前無疏水門，系統(tǒng)閥門均為改建留用的舊閥門，減溫減壓供汽站處于停運(yùn)狀態(tài)。一、二期抽汽母管并列運(yùn)行，二期抽汽母管汽源為#4機(jī)二、四段抽汽；由于#1機(jī)為減虧降參數(shù)（3MPa,450℃）帶20MW負(fù)荷運(yùn)行，一期二三段壓力不足0.3MPa，低于母管壓力，不能投運(yùn)，一期抽汽母管由#1爐自用蒸汽供汽，其管道較細(xì)供汽量少。穩(wěn)定工況時(shí)抽汽母管壓力（0.5-0.8MPa）高于減溫水（給水泵密封水壓力0.5-0.7MPa）壓力，當(dāng)#4機(jī)運(yùn)行中發(fā)生跳機(jī)時(shí)，抽汽母管壓力迅速下降（根據(jù)壓力曲線最低0.13 MPa ），此時(shí)減溫水通過內(nèi)漏的減溫水門經(jīng)供汽管道進(jìn)入抽汽母管，與管道內(nèi)積水、#1爐自用蒸汽混和后作為軸封用汽進(jìn)入軸封，并經(jīng)過軸封進(jìn)入汽缸。

此種情況只在二期單臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，且廠房暖汽系統(tǒng)停運(yùn)的特殊運(yùn)行方式下才會(huì)發(fā)生。若兩臺(tái)機(jī)組同時(shí)運(yùn)行，#3、4機(jī)抽汽母管并列，兩臺(tái)機(jī)均向抽汽母管供汽，即使是一臺(tái)機(jī)組跳閘抽汽母管壓力變化不大，故不會(huì)返水。若暖汽系統(tǒng)投運(yùn)（冬季），也不會(huì)積存冷汽、水。

1.運(yùn)行管理工作不細(xì)致，對(duì)特殊運(yùn)行方式時(shí)存在的問題沒有充分認(rèn)識(shí)和采取有效措施，對(duì)防范重大事故的措施執(zhí)行不到位，運(yùn)行人員處理異常情況的事故預(yù)想存在漏洞。運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)抽汽母管蒸汽壓力波動(dòng)，溫度下降，未采取果斷措施，破壞真空，停送軸封，僅僅采取打開疏水門的手段疏水，造成汽機(jī)缸溫急劇下降；運(yùn)行值班人員對(duì)主要參數(shù)監(jiān)視不到位，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子惰走時(shí)間明顯縮短時(shí)未正確判斷，采取有效對(duì)策，而是常規(guī)操作，繼續(xù)保持真空投盤車，延誤了處理時(shí)間，擴(kuò)大了事故。

??? 2.入廠煤沒有建立主渠道，混配煤跟不上，煤質(zhì)不穩(wěn)定；鍋爐空氣動(dòng)力場(chǎng)偏差大，運(yùn)行人員安全生產(chǎn)警惕性放松，思想麻痹大意，燃燒監(jiān)視、調(diào)整不及時(shí)，防結(jié)焦、掉焦措施不力，以至引發(fā)掉焦滅火事故。

??? 3.抽汽母管至暖汽系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理，盲管太長(zhǎng)，系統(tǒng)在靠近抽汽母管側(cè)未加裝一次門及逆止門，門前無疏水門。

??? 4.為減虧一期機(jī)組降參數(shù)運(yùn)行，不能滿足汽機(jī)輔助汽源的參數(shù)、流量需要；暖汽系統(tǒng)停運(yùn)后，與抽汽母管系統(tǒng)隔離措施不利，閥門內(nèi)漏。

??? 5.對(duì)改建后系統(tǒng)結(jié)構(gòu)不合理和存在問題，特別是新老系統(tǒng)的接口上存在的重大問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施。暴露了技術(shù)管理工作不細(xì)、不嚴(yán)、有漏洞，改建新增設(shè)備系統(tǒng)的管理不到位，如減溫減壓站投停操作無明確規(guī)定，致使停運(yùn)后系統(tǒng)隔離措施不利。

發(fā)生本次事故的起因是鍋爐掉焦MFT跳機(jī)；在事故過程中運(yùn)行人員處理不當(dāng)使汽封進(jìn)水，是造成事故擴(kuò)大的直接原因和主要原因；抽汽母管系統(tǒng)上存有的隱患和對(duì)供暖減溫減壓站管理不當(dāng)，使抽汽母管積水，是本次事故擴(kuò)大的重要原因，事故單位為運(yùn)行部。

??? 1.當(dāng)值單元長(zhǎng)喬英軍，為當(dāng)班本單元機(jī)組的安全第一責(zé)任人，對(duì)本單元機(jī)組的安全運(yùn)行和正確處理事故負(fù)有全面責(zé)任，事故處理不力，使事故擴(kuò)大，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。

??? 2.當(dāng)值汽機(jī)主值班員付建偉，為當(dāng)班本機(jī)安全運(yùn)行第一責(zé)任人，對(duì)汽機(jī)的安全運(yùn)行和事故處理負(fù)有首要責(zé)任。事故處理中判斷不準(zhǔn)，處理不當(dāng)，使事故擴(kuò)大，對(duì)此次事故負(fù)次要責(zé)任。

??? 3.當(dāng)值值長(zhǎng)魏修林，為本值安全運(yùn)行第一責(zé)任人，對(duì)全值各機(jī)組的安全運(yùn)行和事故處理的正確性負(fù)責(zé)，事故處理中，組織協(xié)調(diào)不力，監(jiān)督指揮不當(dāng)，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。

??? 4.當(dāng)值副值班員李眾德，為當(dāng)班本爐安全運(yùn)行第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行負(fù)責(zé)，因燃燒調(diào)整不當(dāng)，造成爐膛結(jié)焦掉焦，引發(fā)跳機(jī)事故，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。

??? 5.當(dāng)值副單元長(zhǎng)康廷，對(duì)本單元機(jī)組的安全運(yùn)行和正確事故處理負(fù)有重要職責(zé)，對(duì)鍋爐燃燒調(diào)整監(jiān)督指導(dǎo)不到位，造成爐膛掉焦并引發(fā)跳機(jī)，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。

??? 6.廠長(zhǎng)彭文曉，為全廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，抓安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??? 7.廠長(zhǎng)助理?xiàng)蠲?，分管全廠安全生產(chǎn)工作，對(duì)機(jī)組的安全運(yùn)行及二十五項(xiàng)反措的貫徹落實(shí)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)改建后設(shè)備系統(tǒng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，組織整改不力，對(duì)此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??? 8.運(yùn)行副總王英新，檢修副總陳勇，安質(zhì)副總牟建斌為全廠分管范圍的技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)二十五項(xiàng)反措貫徹落實(shí)不力，對(duì)改建后設(shè)備系統(tǒng)存在的隱患整改和規(guī)程、圖紙的健全完善等工作不到位，對(duì)此次事故負(fù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??? 9.運(yùn)行部主任李之森，為運(yùn)行部安全第一責(zé)任人，對(duì)本部門各級(jí)安全責(zé)任制的落實(shí)，對(duì)二十五項(xiàng)反措的貫徹落實(shí)及操作規(guī)程的健全完善負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)此次事故負(fù)部門直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??? 10.運(yùn)行部汽機(jī)專工朱恒之、鍋爐專工解廣成，安生部汽機(jī)專工劉建偉為本專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)本專業(yè)的設(shè)備安全運(yùn)行及二十五項(xiàng)反措貫徹執(zhí)行負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任。專業(yè)技術(shù)工作不到位，技術(shù)管理有漏洞，對(duì)本次事故負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。

??? 11.安生部主任馮清霞、副主任陳濟(jì)奎，為全廠安全生產(chǎn)職能管理部門負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)監(jiān)督、管理不到位，對(duì)本次事故負(fù)部門管理責(zé)任。

1.加強(qiáng)運(yùn)行管理，強(qiáng)化培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員事故處理操作水平及異常情況下的應(yīng)變能力，熟練掌握操作規(guī)程，熟悉二十五項(xiàng)反措的有關(guān)內(nèi)容，提高運(yùn)行人員素質(zhì)。執(zhí)行人：李之森；完成時(shí)間：2003/6/20

??? 2.加強(qiáng)入廠煤和入爐煤管理，建立供煤主渠道，強(qiáng)化混配煤措施；對(duì)各主要礦點(diǎn)的煤質(zhì)的灰樣進(jìn)行分析，以便及時(shí)指導(dǎo)運(yùn)行進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；根據(jù)煤質(zhì)情況繼續(xù)摸索合理調(diào)整風(fēng)粉溫度，合理調(diào)整一次風(fēng)粉配比，使?fàn)t內(nèi)熱負(fù)荷分布趨于均勻；根據(jù)灰份情況及時(shí)調(diào)整吹灰次數(shù)并加強(qiáng)對(duì)爐內(nèi)各受熱面的結(jié)焦情況檢查，擬在水冷壁上適當(dāng)增開幾只觀察孔，并適當(dāng)擴(kuò)大觀察視角，以便及時(shí)檢查和打焦，減少或避免爐內(nèi)結(jié)焦；利用11月份B級(jí)檢修時(shí)機(jī)對(duì)燃燒器進(jìn)行檢查，對(duì)爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)再行調(diào)整和優(yōu)化，降低貼壁風(fēng)速并減小強(qiáng)風(fēng)環(huán)直徑，避免因爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)的原因而產(chǎn)生結(jié)焦現(xiàn)象；研究加裝風(fēng)粉在線監(jiān)測(cè)裝置，以便使鍋爐在最佳工況下運(yùn)行，避免因人為燃燒調(diào)整不及時(shí)引起的掉焦現(xiàn)象發(fā)生；繼續(xù)摸索加強(qiáng)優(yōu)化燃燒調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)降低一次風(fēng)速，調(diào)整單只給粉機(jī)轉(zhuǎn)速，減輕貼壁燃燒，防止出現(xiàn)水冷壁局部熱負(fù)荷過高達(dá)到預(yù)防結(jié)焦的目的。執(zhí)行人：解廣成；完成時(shí)間：2003/12/20

??? 3.在抽汽母管至減溫減壓站管段靠近抽汽母管處加裝截門及逆止門，在原一次門前加裝疏水門。舉一反三，全面排查抽汽母管及軸封、汽缸疏水系統(tǒng)是否符合二十五項(xiàng)反措要求。執(zhí)行人：趙貴田；完成時(shí)間：#4機(jī)C級(jí)檢修（2003/11/10）。防止其它系統(tǒng)冷汽、水進(jìn)入汽缸的措施，如四抽電動(dòng)門、軸封噴水減溫水調(diào)節(jié)門、電動(dòng)門在機(jī)組跳閘時(shí)聯(lián)動(dòng)關(guān)閉。執(zhí)行人：朱恒之、張國(guó)榮；完成時(shí)間：2003/5/31

??? 4.完善操作規(guī)程，明確操作規(guī)定，暖汽減溫系統(tǒng)停運(yùn)隔離時(shí)，確保系統(tǒng)嚴(yán)密，不向抽汽系統(tǒng)漏水。執(zhí)行人：李之森；完成時(shí)間：2003/5/31

??? 5.完善熱控系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)組跳閘后，抽汽母管溫度急劇下降至200℃以下時(shí)，聯(lián)動(dòng)關(guān)閉供汽調(diào)節(jié)門、電動(dòng)門。執(zhí)行人：朱恒之、張國(guó)榮；完成時(shí)間：2003/5/31。抽汽母管底部加裝管壁溫度測(cè)點(diǎn)，當(dāng)溫度下降至150℃以下時(shí)報(bào)警，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道積水，采取措施。執(zhí)行人：朱恒之、張國(guó)榮、顧家驥；完成時(shí)間：#4機(jī)C級(jí)檢修（2003/11/10）

??? 6.組織各單位認(rèn)真分析討論，接受事故教訓(xùn)，正確處理好安全與效益、安全與技改的關(guān)系，對(duì)照二十五項(xiàng)反措全面檢查改建后現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備系統(tǒng)的狀況，徹底消除隱患，修訂完善操作規(guī)程、系統(tǒng)圖，改善系統(tǒng)運(yùn)行方式，使其適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際。執(zhí)行人：各有關(guān)部門安全第一責(zé)任人；完成時(shí)間：2003/7/31