［序］1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設備事故調(diào)查報告書”(摘要)轉發(fā)，希望各單位認真結合本單位的實際情況，加強對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規(guī)章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發(fā)生。

4月11日，#2機組B級檢修結束后，經(jīng)過一系列準備與檢查后，#2機于4月12日15時55分開始沖轉，15時57分機組沖轉至500rpm，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200rpm，中速暖機，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16時18分，機長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃X開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2．32mm上升2．6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1?6時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余XX在盤上發(fā)現(xiàn)#2機#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動達140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18時08分，#2機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸，??電動盤車連續(xù)運行。18時18分至24分，轉子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩(wěn)定，電動盤車繼續(xù)運行。
????在13日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于14小時的電動盤車后，轉子偏心率沒有減少，??改電動盤車為手動盤車180度方法進行轉子調(diào)直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運行。
????13日12時40分起到18時30分．??三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投電動盤車，轉子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

4月12日16時18分，運行人員在操作#2汽機高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全開；當16時22分，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大．56分時達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為250．45℃)．在高壓缸左右溫差大的期間,運行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn),因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，?高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損,高壓轉子彎曲。????

1．部分運行人員工作失職，責任心不強。#2機大修后運行人員未對系統(tǒng)進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進行細致的核查；在#2機上監(jiān)盤的機長、主、副值班員，監(jiān)視機組的主要運行狀態(tài)不認真，#2機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機組的運行工況不全面。
??? 2．運行部在技術管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的《機組啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和?！秵悠陂g專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。
??? 3．??運行部貫徹落實五項重點反措不及時．??不得力．結合現(xiàn)場實際制訂和執(zhí)行重點反措的實施細則落實不到位。?
????4．參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執(zhí)行運行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術把關的職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)汽機重要參數(shù)嚴重超限的重大問題。
??? 5．電廠領導對各級安全生產(chǎn)責任制落實不力，對有關規(guī)章制度、規(guī)程的建立；健全檢查督促力度不夠,對運行管理要求不嚴,對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

1．機長吳X，在下令操作#2汽輪機高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時。操作命令不明確、??不全面,漏掉了高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動回汽門;同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后．沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過程的跟蹤監(jiān)視和調(diào)整。也沒有向監(jiān)盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。
??? 2．值班員余XX監(jiān)盤不認真，沒有及時發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。
??? 3．汽機運行專工田X對運行技術監(jiān)督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫<<汽機啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機大修后啟動過程中，跟蹤監(jiān)督和技術指導不到位，對此次事故負有重要責任。
????4．副值莊XX在監(jiān)盤時不認真，沒有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數(shù)，對此次事故負有重要責任。
??? 5．值長張XX，在#2機組大修后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監(jiān)管，對#2機值班員監(jiān)盤不認真沒有及時糾正，掌握#2機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責任。?
????6．運行部主任王XX(同時還是#2機組大修調(diào)試組組長)，副主任童XX對運行人員管理不嚴，貫徹落實規(guī)程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現(xiàn)場監(jiān)督指導不夠，對此次事故負有一定責任。
????7．生產(chǎn)副廠長張XX分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實五項重點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。
????8．生產(chǎn)副廠長李XX作為#2機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長鄭XX，作為全廠安全第一責任者，對此次事故負有領導責任。

1．立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行職工寫出對“4．??12”事故的認識和感受。
???? 2．??運行部立即組織編寫《機組啟動前系統(tǒng)檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機運行規(guī)程及《機組啟動典型啟動操作票》。
????3．??運行部要根據(jù)汽輪機制造廠的規(guī)定制定機組在各種狀態(tài)下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。
????4．對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進一步制定完善的實施細則。
????5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。
????6．??健全各項安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產(chǎn)保證體系，全面落實各級安全生產(chǎn)責任制。
??? 7．強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規(guī)、運規(guī)和重點反措，在五月--六月由運行部和安監(jiān)部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。
?????8．在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執(zhí)行運行規(guī)程和制造廠的有關規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。