事故經(jīng)過(guò)：2009年7月7日下午2時(shí)許，龍泉市龍河新型墻磚廠工人陳其祥、陳其芳在第一道工序作業(yè)，陳其祥將堆放在操作臺(tái)邊的煤用鏟子鏟入傳送帶，陳其芳抱著一歲的孩子操作控制第一道工序傳送帶的控制開(kāi)關(guān)。張偉、張炳權(quán)、葉良在第二道工序作業(yè)，張偉操作控制第二道工序傳送帶和雙軸攪拌機(jī)的控制開(kāi)關(guān)，并向兩個(gè)雙軸攪拌機(jī)內(nèi)不定期加水，張炳權(quán)對(duì)生產(chǎn)線中的機(jī)器進(jìn)行維護(hù)并對(duì)堵塞雙軸攪拌機(jī)的泥塊進(jìn)行疏通清理，葉良將從切胚機(jī)上切割下來(lái)的廢料重新倒入第二臺(tái)雙軸攪拌機(jī)碾缸內(nèi)進(jìn)行攪碾。潘貴華等6人在第三道工序作業(yè)。下午2時(shí)30分許，機(jī)修工張炳權(quán)離開(kāi)車(chē)間，張偉發(fā)現(xiàn)第二臺(tái)雙軸攪拌機(jī)的碾缸被磚泥堵塞無(wú)法將磚泥送入傳送帶,于是在未關(guān)閉雙軸攪拌機(jī)控制開(kāi)關(guān)的情況下，用一根空心鐵棒疏通清理仍在運(yùn)轉(zhuǎn)的雙軸攪拌機(jī)碾缸中的磚泥，結(jié)果被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的雙軸攪拌機(jī)碾缸中的卷軸連人帶棒卷入碾缸中。正在第一道工序低頭鏟煤的陳其祥突然聽(tīng)到一聲“啊”的叫聲，抬頭看見(jiàn)張偉已掉入雙軸攪拌機(jī)的碾缸中（攪拌機(jī)碾缸防護(hù)罩2008年9月被機(jī)修工張炳權(quán)拆除），只露出一只手，于是馬上從煤堆上跳下，關(guān)掉雙軸攪拌機(jī)的控制開(kāi)關(guān)后跑到碾缸邊，發(fā)現(xiàn)張偉和一根空心鐵棒一起被卷入雙軸攪拌機(jī)碾缸中，張偉當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　事故原因：

　　（一）直接原因

　　1、制磚車(chē)間雙軸攪拌機(jī)碾缸安全防護(hù)罩被擅自拆除。

　　2、死者張偉，安全意識(shí)淡薄，在未關(guān)閉雙軸攪拌機(jī)控制開(kāi)關(guān)的情況下，串崗違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、機(jī)修工張炳權(quán)擅自拆除雙軸攪拌機(jī)碾缸安全防護(hù)罩，而且在工作時(shí)間擅離崗位，當(dāng)碾缸磚泥發(fā)生堵塞時(shí)，毫無(wú)安全意識(shí)的童工張偉串崗違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　2、包頭王順賢，作為生產(chǎn)車(chē)間的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)制磚雙軸攪拌機(jī)泥缸沒(méi)有安全防護(hù)罩的嚴(yán)重安全隱患長(zhǎng)期熟視無(wú)睹，在制磚車(chē)間危險(xiǎn)崗位安排童工作業(yè)，在擅離崗位回家一個(gè)多月期間，未將車(chē)間的安全生產(chǎn)落實(shí)給專人管理。

　　3、安全員葉建明，未履行制磚車(chē)間安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)制磚車(chē)間雙軸攪拌機(jī)碾缸長(zhǎng)期沒(méi)有安全防護(hù)罩的嚴(yán)重安全隱患不聞不問(wèn)，對(duì)制磚車(chē)間員工未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)，非法使用童工等現(xiàn)象不加制止和向企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

　　4、企業(yè)的法人代表管夠根，未履行安全生產(chǎn)的法定職責(zé)，對(duì)企業(yè)員工缺乏安全教育培訓(xùn)，非法使用童工，對(duì)制磚車(chē)間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的重大事故隱患失察失管，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

　　事故處理情況：1、龍泉市安監(jiān)局依法對(duì)龍泉市龍河新型墻磚廠及其法人代表管夠根進(jìn)行行政處罰。2、龍泉市龍河新型墻磚廠對(duì)機(jī)修工張炳權(quán)、包頭王順賢、安全員葉建明進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。3、龍泉市龍河新型墻磚廠停工整頓。