???2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位，計(jì)控處一名儀表工在維修一氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥時(shí)，發(fā)生CO中毒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

??? 一、事故經(jīng)過(guò)

??? 2000年12月12日凌晨0時(shí)30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥出現(xiàn)故障，凈化工段當(dāng)班副操作工騰某打開(kāi)旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)。班長(zhǎng)電話通知計(jì)控處值班人員。1時(shí)10分左右，計(jì)控處儀表工趙某來(lái)變壓吸附崗位詢問(wèn)情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場(chǎng)去查找故障，騰某在操作室操作開(kāi)關(guān)配合，過(guò)了一會(huì)，騰某出去聽(tīng)趙某說(shuō)閥門(mén)出現(xiàn)故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒(méi)有看到人，以為儀表工回去了，便沒(méi)有在意。凌晨5時(shí)左右，當(dāng)班另一名儀表工許某發(fā)現(xiàn)趙某不在，就往凈化等部門(mén)打電話詢問(wèn)，聽(tīng)說(shuō)趙某在凈化工段干完活早已回去時(shí)，許某立即趕到現(xiàn)場(chǎng)尋找，發(fā)現(xiàn)趙某躺在變壓吸附平臺(tái)上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經(jīng)診斷，確認(rèn)已死亡。

??? 二、事故原因分析

??? 事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調(diào)查小組及善后小組，調(diào)查取證。分析原因。經(jīng)分析認(rèn)為事故原因?yàn)镃O中毒，具體原因如下：

??? (1)5A氣動(dòng)蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴(yán)，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有1．6MPa的壓力，造成高濃度的CO泄露，致使正在現(xiàn)場(chǎng)拆卸氣源的儀表工趙某中毒；

??? (2)儀表工趙某安全防范意識(shí)較差，按規(guī)定進(jìn)行此類(lèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有2人以上，趙某卻獨(dú)自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒(méi)有監(jiān)護(hù)人，沒(méi)有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計(jì)控處安全規(guī)定明確要求，“到有毒有害區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，必須同時(shí)有2人以上，或必須有監(jiān)護(hù)人，必須佩戴必要的防護(hù)器材，采取一定的安全措施”；

??? (3)公司當(dāng)班值班長(zhǎng)在得知凈化工段出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，沒(méi)有引起高度重視，未及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。凈化工段班長(zhǎng)、變壓吸附崗位當(dāng)班副操作工騰某沒(méi)有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個(gè)重要原因。