一、事故經(jīng)過(guò)?
??????? 某年2月25日，烏石化熱電廠汽機(jī)車(chē)間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車(chē)間15名工人當(dāng)班，其中3號(hào)汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。
???????? 凌晨1時(shí)37分48秒，3號(hào)發(fā)電機(jī)--變壓器組發(fā)生污閃，使3號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，3號(hào)機(jī)組電功率從41MW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)自動(dòng)主汽門(mén)是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)交流潤(rùn)滑油泵檢查。薛良趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常，自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)速汽門(mén)關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r/min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號(hào)機(jī)控制室的顧宗軍，在看到3號(hào)控制屏光字牌后(3號(hào)機(jī)控制盤(pán)上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉”)，向曹磊詢(xún)問(wèn)有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開(kāi)啟主汽門(mén)，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開(kāi)關(guān)切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。
??????? 黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，出現(xiàn)機(jī)組加速，機(jī)頭顫動(dòng)，汽輪機(jī)聲音越來(lái)越大等異常情況(事后調(diào)查證實(shí)是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r/min時(shí)，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動(dòng)主汽門(mén)，同時(shí)將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達(dá)到3800r/min時(shí)，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見(jiàn)的轉(zhuǎn)速為4500r/min 。
???????? 約1時(shí)40分左右，3號(hào)機(jī)組發(fā)生超速飛車(chē)。隨即-聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶險(xiǎn)，并采取緊急措施對(duì)熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時(shí)，汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將1.27MPa抽汽外網(wǎng)的電動(dòng)門(mén)關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。
??????? 二、事故原因
??????? （一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車(chē)的主要直接原因。
??????? （二）運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)和解列調(diào)壓器的無(wú)序操作，是機(jī)組超速飛車(chē)的次要直接原因。
??????? （三）在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)時(shí)沒(méi)有確認(rèn)閥門(mén)關(guān)閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實(shí)際處于開(kāi)啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車(chē)的間接原因。
??????? 三、事故原因分析
??????? 為分析原因，調(diào)查組反復(fù)多次進(jìn)行了以下工作：1、現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)、取證；2、查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對(duì)事故當(dāng)事人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和筆錄；4.解體設(shè)備；5.對(duì)關(guān)鍵設(shè)備和電汽機(jī)熱工保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行試驗(yàn)和測(cè)試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：
???????? (一)通過(guò)對(duì)事故當(dāng)事人的調(diào)查表明，3號(hào)機(jī)超速飛車(chē)是發(fā)生在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)。根據(jù)對(duì)1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實(shí)：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。證實(shí)3號(hào)機(jī)超速飛車(chē)是由于逆止閥無(wú)法關(guān)閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。
???????? 1.機(jī)組在保護(hù)動(dòng)作后，自動(dòng)主汽門(mén)、調(diào)速汽門(mén)關(guān)閉，轉(zhuǎn)速升到3159r/min后，最低轉(zhuǎn)速降至2827r/min，歷時(shí)約3分鐘，這說(shuō)明自動(dòng)主汽門(mén)、調(diào)速汽門(mén)是嚴(yán)密的，該調(diào)節(jié)系統(tǒng)動(dòng)作正常。
???????? 2.發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3159r/min，后降至最低時(shí)2827r/min；機(jī)組掛閘，開(kāi)啟自動(dòng)主汽門(mén)，此時(shí)同步器在15.6mm，高壓調(diào)速汽門(mén)沒(méi)有開(kāi)啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到3300r/min；打閘后，自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為4500r/min；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)：自動(dòng)主汽門(mén)和高壓調(diào)速汽門(mén)關(guān)閉嚴(yán)密。說(shuō)明主汽系統(tǒng)對(duì)機(jī)組超速?zèng)]有影響。
???????? 3.通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴(yán)密。4.02MPa蒸汽無(wú)法通過(guò)中壓抽汽管道返汽至汽輪機(jī)。其它各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關(guān)閉嚴(yán)密。