1．事故經(jīng)過

　　1997年2月27日，早7時左右，洗滌車間丁班七塔外部工孟德俊寫完交接班日記后，與同班管理工張秀英打招呼說去外部清掃設(shè)備，但未匯報區(qū)域班長和值班長，即獨自一人離去。

　　7時40分，甲班在二洗滌開完班前會后，甲班七塔外部工王洪亮去七塔接班，未見到上班的外部工孟德俊，經(jīng)詢問管理工張秀英，得知孟德俊去清掃設(shè)備未回，隨后王洪亮去七塔現(xiàn)場檢查，檢查后8時15分用電話告知區(qū)域班長“沒什么事”。

　　12時15分，得知孟德俊下夜班沒回家，王洪亮立即到二洗滌管理室尋找。二管理室只有宋玉盛一人在崗，其它人均到三塔處理生產(chǎn)問題。宋玉盛告知王洪亮：“崗位無人不行，我不能去，孟德俊的區(qū)域設(shè)備可能是六塔插板”。王洪亮于13時15分上到本管頂尋找，看到孟德俊在六塔插板下平臺躺著。王洪亮一人無力搶救，隨即向宋玉盛報告，宋玉盛立即通知燃?xì)鈴S調(diào)度室，調(diào)度室立即通知燃?xì)鈴S防護車間救護班來現(xiàn)場搶救，與此同時通知廠領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室。黨委書記孫秉厚、生產(chǎn)副廠長曲剛、總工程師石勇，率有關(guān)人員到現(xiàn)場。13時40分防護站救護班已先行到達(dá)并立即實施蘇生器呼吸及心臟按摩搶救。而后，將孟德俊抬下距地面十多米的插板二層平臺來到地面救護車上，燃?xì)鈴S衛(wèi)生所的醫(yī)務(wù)人員在車上繼續(xù)實施搶救的同時，送鞍鋼鐵東醫(yī)院。我廠將此事故情況已先行報告鞍鋼總調(diào)度室，鞍鋼生產(chǎn)部安全技術(shù)處，14時10分到達(dá)鐵東醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

　　2．事故原因

　?。?）直接原因：孟德俊在無人監(jiān)護的情況下，違反規(guī)定，冒險進(jìn)入煤氣區(qū)域清掃。
　?。?）間接原因：5塔插板長期漏煤氣，車間、班組采取措施不力；班組管理有漏洞，交接班工作不到位。