8月3日，大唐陜西發(fā)電公司韓城發(fā)電廠在進(jìn)行二期主廠房A列墻變形測(cè)量時(shí)，用鐵絲進(jìn)行測(cè)量，違章作業(yè)，造成#3主變110kV引線與330kV引線弧光短路，又因#3主變保護(hù)出口繼電器焊點(diǎn)虛接，3303開關(guān)未跳閘，擴(kuò)大為全廠停電事故。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 事故前運(yùn)行方式： #1機(jī)#2爐、#3機(jī)爐、#4機(jī)爐及#1、2、3、4主變壓器運(yùn)行，330kV環(huán)型母線運(yùn)行，330kV兩條線路與系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)；110kV單母線固定連接，四條地區(qū)出線運(yùn)行。全廠總出力185MW。其中，地區(qū)負(fù)荷145MW。
??????? 韓城發(fā)電廠存在地質(zhì)滑坡影響。為防止A列墻墻體落物影響主變等設(shè)備的安全，準(zhǔn)備在A列墻外安裝一層防護(hù)彩鋼板。電廠多經(jīng)公司承擔(dān)了該項(xiàng)工程。
??????? 事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)科等審核，總工程師、批準(zhǔn)。
??????? 8月1日，多經(jīng)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人找到電氣檢修車間技術(shù)員，要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)工作，并要求派人監(jiān)護(hù)。電氣檢修車間技術(shù)員同意，并安排變電班開票、派監(jiān)護(hù)人。8月2日下午履行了工作許可手續(xù)。
??????? 8月3日上午開始工作。在汽機(jī)房頂（25.6米）向下放0.8毫米的20號(hào)軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個(gè)M24的螺母。15時(shí)48分，在向上回收鐵絲時(shí)，因擺動(dòng)觸及#3主變110kV側(cè)引出線C相，引起#3主變對(duì)鐵絲放電，并造成#3主變110kV側(cè)C相與330kV側(cè)B相弧光短路，#3機(jī)變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，引起#3機(jī)組跳閘。又因?yàn)?3主變330kV側(cè)3303開關(guān)拒跳及失靈保護(hù)未動(dòng)作，造成了事故的擴(kuò)大。
??????? #4機(jī)反時(shí)限不對(duì)稱過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，3305開關(guān)跳閘，#4機(jī)組與系統(tǒng)解列，帶廠用運(yùn)行；#2主變330kV側(cè)中性點(diǎn)零序保護(hù)動(dòng)作跳閘， 110kVⅡ段母線失壓， #2高變失壓， 廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火， #1機(jī)單帶地區(qū)負(fù)荷，參數(shù)無(wú)法維持，發(fā)電機(jī)解列。韓金、韓西禹線對(duì)側(cè)開關(guān)跳閘。
??????? 二、事故處理過(guò)程
??????? #4機(jī)與系統(tǒng)解列后，帶廠用電運(yùn)行。16時(shí)11分，韓金線金鎖變側(cè)充電成功，韓城電廠3302開關(guān)給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復(fù)。17時(shí)23分#4發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；17時(shí)41分，#1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；19時(shí)44分，#2發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；8月4日2時(shí)44分，#3機(jī)組啟動(dòng)，機(jī)變零啟升壓正常；7時(shí)36 分，#3機(jī)組并網(wǎng)。
??????? 三、事故暴露問題
??????? 1、生產(chǎn)組織混亂?！豆こ淌┕ぐ踩M織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進(jìn)行，但對(duì)前期的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量、準(zhǔn)備工作沒有明確的要求。該廠對(duì)多種經(jīng)營(yíng)承擔(dān)的有關(guān)生產(chǎn)工作，如何計(jì)劃、安排組織，缺乏相關(guān)的管理制度，多種經(jīng)營(yíng)部門也不參加生產(chǎn)調(diào)度會(huì)。
??????? 多經(jīng)公司安排的現(xiàn)場(chǎng)工作人員沒有電氣專業(yè)人員，施工前也沒有安排組織學(xué)習(xí)相關(guān)的安全工作規(guī)程，對(duì)在帶電區(qū)域進(jìn)行測(cè)量工作沒有認(rèn)真分析工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產(chǎn)部門提交相關(guān)的工作計(jì)劃、安排，工作的組織存在隨意性。
??????? 2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監(jiān)護(hù)人，但車間技術(shù)員、工作票簽發(fā)人變電班班長(zhǎng)、變電班制定的工作監(jiān)護(hù)人，對(duì)涉及帶電區(qū)域的工作，均沒有認(rèn)真了解工作內(nèi)容和工作方法等，對(duì)工作中可能存在可風(fēng)險(xiǎn)缺少必要的分析環(huán)節(jié)。工作票執(zhí)行全過(guò)程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險(xiǎn)點(diǎn)分析、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)執(zhí)行流于形式。
??????? 3、“兩票”執(zhí)行的動(dòng)態(tài)檢查和管理不到位。該項(xiàng)工作從8月3日上午開始，直至發(fā)生事故，共在現(xiàn)場(chǎng)放置了六根鐵絲。在此過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人員對(duì)此嚴(yán)重違章和可能造成危險(xiǎn)后果視而不見，沒有進(jìn)行及時(shí)糾正和制止。也沒有相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員及安全監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)和制止。
??????? 4、設(shè)備維護(hù)管理不到位。該廠對(duì)1998年投用的WFBZ型微機(jī)保護(hù)沒有進(jìn)行認(rèn)真的檢查和相關(guān)試驗(yàn)，對(duì)保護(hù)中存在問題底數(shù)不清，由于3303開關(guān)接點(diǎn)虛焊的缺陷沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，造成故障點(diǎn)無(wú)法隔離，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。同時(shí)也說(shuō)明該廠安全質(zhì)量專項(xiàng)治理工作流于形式，對(duì)集團(tuán)公司要求開展的保護(hù)自動(dòng)裝置和二次回路的安全質(zhì)量專項(xiàng)治理活動(dòng)不深不細(xì)。
??????? 5、人員安全意識(shí)淡薄，安全教育缺位。在帶電區(qū)域使用鐵絲作測(cè)量繩危險(xiǎn)極大，而且危險(xiǎn)性具有很強(qiáng)的可預(yù)見性，但工作人員對(duì)危險(xiǎn)缺少起碼的感知和自我保護(hù)意識(shí)，監(jiān)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應(yīng)知應(yīng)會(huì)的教育上存在嚴(yán)重的缺位。
??????? 三、相關(guān)要求
??????? 1、各單位要認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司關(guān)于“兩票三個(gè)100%”規(guī)定，加強(qiáng)兩票的動(dòng)態(tài)檢查和監(jiān)督工作；安全監(jiān)督部門要對(duì)兩票執(zhí)行存在的問題要及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和考核，并向安全第一責(zé)任者匯報(bào)。
??????? 生產(chǎn)車間代多種經(jīng)營(yíng)或外委工程開工作票時(shí)，必須對(duì)工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進(jìn)行審查，由負(fù)責(zé)填寫工作票的車間或班組組織進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，并制定相應(yīng)的控制措施。所派出的監(jiān)護(hù)人，必須是班組技術(shù)員、安全員及以上人員。
??????? 2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理必須進(jìn)行統(tǒng)一指揮。多種經(jīng)營(yíng)企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統(tǒng)一的生產(chǎn)技術(shù)管理下進(jìn)行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營(yíng)，必須參加生產(chǎn)調(diào)度會(huì)議，相關(guān)計(jì)劃性工作，必須提交相關(guān)工作計(jì)劃。要加強(qiáng)生產(chǎn)工作的計(jì)劃性和嚴(yán)肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調(diào)度指揮部門核準(zhǔn)的工作，不得開工。
??????? 3、強(qiáng)化員工安全意識(shí)教育和安全技能知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)因素的辨識(shí)、分析和控制能力以及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力的培訓(xùn)，完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)員工必須具備的應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)工作管理，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的工作行為，夯實(shí)安全基礎(chǔ)。
??????? 4、結(jié)合安全質(zhì)量專項(xiàng)治理活動(dòng)，各分、子公司要組織專家組對(duì)所管理企業(yè)繼電保護(hù)定值管理工作進(jìn)行一次認(rèn)真的檢查。重點(diǎn)是相關(guān)的規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、文件是否齊全、有效；定值計(jì)算、審核、批準(zhǔn)、傳遞、變更管理是否規(guī)范；與電網(wǎng)調(diào)度部門的管理界面是否清晰；主保護(hù)、后備保護(hù)的配合是否符合配置原則；檢修、預(yù)試超期的保護(hù)裝置，是否積極向電網(wǎng)調(diào)度部門提出申請(qǐng)，創(chuàng)造條件進(jìn)行試驗(yàn)；
??????? 試驗(yàn)、傳動(dòng)工作是否嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定的方式、方法；對(duì)在調(diào)度部門進(jìn)行備案的保護(hù)定值、相關(guān)資料，分子公司是否組織進(jìn)行了一次全面核對(duì)。
??????? 8月30日前各分、子公司將本次專項(xiàng)檢查情況反饋至集團(tuán)公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團(tuán)公司組織。
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