2001年1月9日，寧夏某化工公司氮肥廠造汽車間因氣柜入口水封房?jī)?nèi)有一氧化碳等有毒氣體，造成取樣的2名監(jiān)護(hù)人員中毒死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失11萬(wàn)元。為查清事故原因，吸取教訓(xùn)，防止同類事故的再次發(fā)生，由各有關(guān)部門組織調(diào)查組，對(duì)此次事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查取證。

1．事故經(jīng)過(guò)
2001年1月9日4時(shí)，造氣車間檢修后進(jìn)入制貧氣階段，5時(shí)50分左右，車間主任安排3名職工到氣柜頂關(guān)放空并采氣體樣，同時(shí)，又安排2名人員在地面監(jiān)護(hù)。7時(shí)40分，到氣柜關(guān)放空的3人下來(lái)未看見(jiàn)監(jiān)護(hù)的2人，7時(shí)50分車間主任發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)的2人未回來(lái)，馬上到氣柜周圍去檢查，發(fā)現(xiàn)氣柜水封房門開(kāi)著，進(jìn)去發(fā)現(xiàn)2名監(jiān)護(hù)人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，車間主任立即找人進(jìn)行救援，將2人送至醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。

2．事故原因分析
通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、分析，并對(duì)當(dāng)班職工和車間領(lǐng)導(dǎo)的查問(wèn)取證，經(jīng)分析認(rèn)為：
(1)水封房檢修項(xiàng)目完成以后，要定期向水封箱內(nèi)加水和放水，防止凍壞管線和閥門，水封箱直通排污閥，裝在底部水平位置上，因而，在該閥門閥體內(nèi)形成積水而結(jié)冰有雜物，該閥門并未完全關(guān)閉，在送氣過(guò)程中，隨35度左右的氣體通過(guò)水封箱進(jìn)入氣柜的過(guò)程中，該閥門體內(nèi)結(jié)冰逐漸融化，雜物被吹掉，造成有毒有氣體泄漏。
(2)監(jiān)護(hù)人張某、楊某安全防范意識(shí)較差，沒(méi)有遵守公司《安全工作手冊(cè)》中“在有毒物質(zhì)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，必須佩戴勞保用具；必須有人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定和“進(jìn)入水封房作業(yè)，必須有人監(jiān)護(hù)”的警示，屬違章作業(yè)。
(3)一氧化碳在水中有一定溶解度，當(dāng)進(jìn)氣柜氣體中的水冷凝下來(lái)以后，從水封溢流口排出后，水中溶解的毒物釋放出來(lái)，成為毒物來(lái)源的一個(gè)重要途徑。
(4)造氣車間氣柜進(jìn)口水封房為半地下式結(jié)構(gòu)，由于天氣寒冷，車間怕凍壞設(shè)施，水封房地封閉較嚴(yán)，房?jī)?nèi)通風(fēng)差，又沒(méi)有通風(fēng)設(shè)施，水封箱及小水封等設(shè)施裝在地平面1．8m以下，泄漏和釋放出的有毒氣體聚集在水封房?jī)?nèi)不易擴(kuò)散。

3．事故預(yù)防措施
為防止事故重復(fù)發(fā)生，本著“四不放過(guò)”原則，聯(lián)合調(diào)查組會(huì)同該公司安全技術(shù)人員提出以下措施：
(1)查隱患、堵漏洞，針對(duì)冬季安全生產(chǎn)的特點(diǎn)和裝置正在開(kāi)工時(shí)情況，在全廠范圍內(nèi)開(kāi)展冬季安全大檢查。凡安全防護(hù)設(shè)施不齊全者，安全部門下發(fā)隱患整改通知單，限期整改。
(2)對(duì)水封房進(jìn)行技術(shù)改造。待裝置大檢修時(shí)完成，徹底消除事故隱患，在技術(shù)改造完成以前，為保證安全，在水封房加裝軸流風(fēng)機(jī)，強(qiáng)制通風(fēng)，恢復(fù)南、北兩個(gè)窗戶，設(shè)置警示牌，重申進(jìn)入水封房的勞動(dòng)保護(hù)和監(jiān)護(hù)規(guī)定。
(3)對(duì)全廠職工進(jìn)行安全教育，利用班前會(huì)或安全例會(huì)，在全廠進(jìn)行一次安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)安全規(guī)章制度，學(xué)習(xí)安全規(guī)程和安全常識(shí)，結(jié)合各自崗位深刻反思，并寫出心得體會(huì)。