1999年1月我市一造紙廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。

1　事故發(fā)生經(jīng)過

按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午4時20分，已有4人死亡。

2　事故原因調(diào)查與分析

2.1　中毒現(xiàn)場有害氣體的測試及中毒化學(xué)物質(zhì)的鑒定　漿池外型似一倒扣的半球狀體，頂部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯從洞口進(jìn)出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發(fā)生后，在洞口處用快速檢測管對洞口內(nèi)10厘米處的氣體進(jìn)行檢測：硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為10 mg.m-3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實行向池中通風(fēng)、送氧之前，其濃度一定更高。根據(jù)中毒病人的發(fā)病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

2.2　漿池硫化氫產(chǎn)生的原因　造紙的過程中，使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常的情況下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時間存放在漿池中，再加上含硫有機(jī)物的腐敗，就會釋放出大量的硫化氫氣體，由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。

2.3　工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程　硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風(fēng)和個人防護(hù)的情況下，是絕對不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。

2.4　缺乏安全及應(yīng)急措施　現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)的排污口處卻沒有鼓風(fēng)機(jī)，連電源插座都找不到；清洗漿渣池沒有任何的個人防護(hù)用具如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒有，更沒有發(fā)生事故時的搶救設(shè)備。

2.5　缺乏勞動安全衛(wèi)生意識、管理混亂　事故發(fā)生后，當(dāng)我們要求廠方提供有關(guān)安全規(guī)章制度時，廠方雖說有，但無論如何卻找不到，不知放到哪里。如果廠里有安全監(jiān)督員，并負(fù)責(zé)對整個安全程序進(jìn)行監(jiān)督，便能做到及早發(fā)現(xiàn)、及早預(yù)防，這起事故就完全可以避免了。

2.6　缺乏必要的防毒急救安全知識教育　本次中毒的10位工人，在該廠工作1～5年，卻從未進(jìn)行過有關(guān)的安全衛(wèi)生培訓(xùn)和教育，不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學(xué)物質(zhì)、對人體能造成哪些傷害，也不知預(yù)防措施，更不知發(fā)生緊急情況如何救治。

【作者簡介】 廣東東莞市衛(wèi)生防疫站

熊　俊(1958-)，男，副主任醫(yī)師

黃樂仰(1942-)，男，主管醫(yī)師