2005年12月13日，廣元發(fā)電廠3號鍋爐斷煤頻繁，車間主任親自到煤倉查看，發(fā)現(xiàn)煤已滿倉，倉口堵塞嚴重，必須及時捅煤清倉。為了避免長時間斷煤而造成鍋爐壓火減產(chǎn)，搶抓時間及時處理，車間主任在未辦理清倉工作票、未得到當(dāng)班值長和生產(chǎn)廠長許可的情況下，在當(dāng)班輸煤人員的監(jiān)護下，允許楊某下倉捅煤。9點3分，楊某站靠腳下的煤炭突然整體下沉，致使其身體跟著下沉，瞬間被煤掩埋至肩頭。監(jiān)護人員發(fā)現(xiàn)情況后立即匯報給相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)，廠領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場指揮施救，10點，楊某及時被救出。

　　案例分析：本次未遂人身傷亡事故，教訓(xùn)深刻：1、未嚴格執(zhí)行工作票制度?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第78條、144條規(guī)定：在煤斗、煤粉倉、各種水箱、井溝道內(nèi)的檢修工作應(yīng)執(zhí)行工作票制度；如遇特殊情況必須進入有煤的煤斗內(nèi)捅堵煤時，除執(zhí)行必要的安全可靠措施外，還應(yīng)經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)批準，方可進入煤斗工作。2、現(xiàn)場管理不到位，對習(xí)慣性違章查處不力。車間主任認為采取了必要的安全可靠措施，又有監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護，先把運行鍋爐維持住，事后再補簽工作票就會無事，心存僥幸，麻痹大意，是造成此次事故的另一原因。

　　防范措施：
　　1、長期開展“學(xué)習(xí)安全工作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章”的學(xué)習(xí)活動，各級管理人員要深入生產(chǎn)一線，帶頭遵守各項規(guī)章制度，堅決杜絕“有令不行、有禁不止”的現(xiàn)象發(fā)生，對發(fā)現(xiàn)的“三違”管理人員要從嚴、從重查處。
　　2、堅持“兩票三制”制度，加強對工作現(xiàn)場的安全規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期檢查力度，對不嚴格按要求執(zhí)行“兩票三制”制度的人員，要嚴懲不怠。
　　3、各級部門要加強對職工的安全教育培訓(xùn)和監(jiān)督工作，嚴格要求職工按規(guī)章、規(guī)程辦事，同時員工要做好自主保安工作，對違章指揮現(xiàn)象要堅決抵制并及時向有關(guān)部門報告。