事故經(jīng)過：9月29日10時(shí)53分43秒，220kV官埭變電站運(yùn)行人員在執(zhí)行到操作票的第23項(xiàng)“查廠官甲線Ⅱ組母線側(cè)23542刀閘在合閘位置”時(shí)，發(fā)現(xiàn)23542刀閘C相合閘不到位。經(jīng)匯報(bào)請示領(lǐng)導(dǎo)同意后，操作人員按規(guī)定進(jìn)行解鎖，電動(dòng)遙分該刀閘，又將23542刀閘遙合，但是仍合不到位;再經(jīng)請示改為就地手動(dòng)操作。由于操作分閘時(shí)刀閘口出現(xiàn)放電現(xiàn)象，操作人員為保證人身及設(shè)備安全，又改為用電動(dòng)遙分該刀閘，因過分緊張誤按23541刀閘按鈕，造成帶負(fù)荷拉23541刀閘，引起搶弧導(dǎo)致220kV母差保護(hù)動(dòng)作，跳開所有線路及主變開關(guān)。該站全站失壓，同時(shí)使相關(guān)聯(lián)的110kV廣興站、高新站全站失壓，110kV長廈、珠辛站部分失壓，23541刀閘觸頭燒損。損失負(fù)荷17.49萬kW，少供電量13.5kWh。
　　原因分析：1、操作人員存在麻痹思想，工作責(zé)任心差，缺乏安全意識，沒有認(rèn)真核對操作編號，在實(shí)施解鎖操作23542刀閘時(shí)誤操作23541刀閘，導(dǎo)致帶負(fù)荷拉刀閘，是造成事故的直接原因;2、操作監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)工作不到位，沒有真正履行到監(jiān)護(hù)職責(zé)，是造成事故的主要原因。3、23542刀閘為1992年沈陽開關(guān)廠產(chǎn)品，設(shè)備老化、運(yùn)行工況差，多次分合不到位也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。
　　暴露問題：1、運(yùn)行人員思想麻痹，安全意識淡薄，沒有認(rèn)真履行相關(guān)職責(zé)。存在違章作業(yè)行為，沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的倒閘操作制度，監(jiān)護(hù)工作不到位。2、運(yùn)行人員經(jīng)驗(yàn)不足，對操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控考慮不夠，對設(shè)備存在的安全隱患沒有充分的認(rèn)識，對操作出現(xiàn)的異常情況缺乏應(yīng)急處理能力。3、運(yùn)行人員有章不循，作業(yè)行為不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作錄音制度，沒有真正樹立與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大安全敵人做堅(jiān)決斗爭的信念。
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