背景：

　　某年3月29日，變電車間在謝莊站做3#主變空投前35KV相序試驗(yàn)，工作負(fù)責(zé)人向謝莊變電站當(dāng)班人員口頭申請(qǐng)斷開(kāi)謝353東，經(jīng)與電調(diào)聯(lián)系，電調(diào)值班員下令3#主變空載運(yùn)行。當(dāng)班人員精力不集中，操作時(shí)也未填寫(xiě)操作票，把謝351東當(dāng)成謝353東，在用謝353鑰匙未打開(kāi)謝節(jié)1閉鎖后，改用萬(wàn)能鑰匙解除閉鎖，帶負(fù)荷拉謝351東刀閘，引起弧光短路，致使謝1#主變過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳閘，造成35KV系統(tǒng)失壓18分鐘、6KV系統(tǒng)失壓3分鐘。

　　分析：

　　1、工作中沒(méi)有執(zhí)行“兩票、五制”。

　　2,操作前沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)設(shè)備位置、名稱、編號(hào)。

　　3、違章使用萬(wàn)用鑰匙解鎖。

　　教訓(xùn)及防范措施：

　　1、在變電站工作一定要履行工作票手續(xù)，臨時(shí)性工作現(xiàn)場(chǎng)辦理工作票?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》第36條規(guī)定：高壓設(shè)備上工作需要全部停電或部分停電者應(yīng)填用第一種工作票。第45條規(guī)定：第一種工作票應(yīng)在工作前一日交給值班員，臨時(shí)工作可在工作以前直接交給值班員。

　　2、正常倒閘操作必須填寫(xiě)并使用操作票（《電業(yè)安全工作規(guī)程》第18條規(guī)定：倒閘操作由操作人填寫(xiě)操作票），因?yàn)椴僮髌笔侵蛋嗳藛T進(jìn)行倒閘操作的書(shū)面命令，是防止誤操作最有效的組織措施。嚴(yán)禁無(wú)票操作（危及人身及設(shè)備安全的事故除外。）

　　3、操作前必須認(rèn)真核對(duì)設(shè)備位置、名稱和編號(hào)。

　　4、操作時(shí)若無(wú)法打開(kāi)防誤鎖，一定要重新核對(duì)設(shè)備位置、檢查鑰匙是否正確、必須找出原因，才能繼續(xù)操作。（《電業(yè)安全工作規(guī)程》第24條規(guī)定：操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作。不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。）

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行萬(wàn)能鑰匙管理制度，按規(guī)定保管和使用。