一、事故經(jīng)過：
　　2005年7月22日22時30分，溫縣永安勞務隊勞務人員李小師在河南大江化工有限公司尿素事業(yè)部碳化工段包裝崗位用手提式電動縫包機對袋裝碳酸氫銨產(chǎn)品進行封口時，在啟動縫包機的瞬間，大叫一聲，全身顫抖，出現(xiàn)觸電癥狀。距李小師不足2米遠的套袋工（接化肥）李巧葉聽到叫聲后，迅速將縫包機的電源插銷拔下，切斷電源。李小師隨即向右倒下，在倒地過程中頭部右側碰在墻壁上，造成局部外傷。此時在包裝樓上的崗位操作工聽到李巧葉的呼喊后及時上報至生產(chǎn)部調度室及尿素事業(yè)部值班人員。22時35分，當班電工李天勝接調度通知后立即趕到現(xiàn)場，對李小師進行了觸電緊急救護，包括胸外擠壓和口對口人工呼吸，與此同時縣120急救中心醫(yī)護人員到達現(xiàn)場。醫(yī)務人員全力對其進行了醫(yī)護搶救，因搶救無效， 23時左右確認李小師死亡。
二、事故原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、縫包機在動力電線短路后本身帶電，由于李未按規(guī)定穿戴勞保用品，導致電流傳至李小師身上，漏電保護器未起到保護作用，最終導致這起觸電傷亡事故的發(fā)生。漏電保護器在異常情況下，未能正常分離，自動斷開電源；2、事故發(fā)生時處在高溫潮濕季節(jié)，事發(fā)前后連續(xù)降雨，空氣相對濕度大，電器容易發(fā)生短路等問題；碳化包裝工段正處于改造期間，對原有線路和電器設施造成一定的破損，附近地面積水較多，導致李小師的腳下始終處在帶有水的導電狀態(tài)，在觸電后構成回路，形成傷亡事故。
（二）人的不安全行為：手提式電動縫包機電線發(fā)生短路后漏電，李小師未按規(guī)定穿戴相關部門配發(fā)的防雨鞋、安全帽等勞保用品。
（三）管理因素：有關單位對安全隱患查找和整改不得力，對勞務工安全教育不夠，管理不嚴格。相關部門管理不嚴格：尿素部對勞務工管理不嚴格，沒有將勞務工和正式員工一樣進行管理考核，在管理上出現(xiàn)了死角，同時對于隱患整改執(zhí)行不力未按照要求進行整改；電控部管理不到位，巡檢校驗未按時進行，未按規(guī)定使用36v以下的安全電壓，在用電設施附近也未設立用電安全警示標志；安環(huán)部雖然對用電線路隱患進行了檢查，考核，也通知了尿素事業(yè)部，但對于隱患整改的進程和結果未進行關注，屬于監(jiān)管不到位；人力資源處對于勞務工招收把關不嚴格，將大齡人員招收進入勞務隊（死者現(xiàn)年50周歲），勞務隊人員更換頻繁，穩(wěn)定性極差，各級安全教育無法按照程序進行。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、全面檢查所有手動式電動工具，漏電保護器全部進行安裝、調試，確保安全用電，對電器定期校驗形成制度化，規(guī)范電器校驗的時間，頻率等，制定用電管理制度；2、縫包機全部改用36v，同時對全廠電力線路進行一次徹底檢查，對所查出的隱患限時整改。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：在全公司范圍內(nèi)組織一次安全用電教育，由電控部針對用電常識，觸電急救等方面進行培訓。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：加強對勞務工的管理，從招工進廠開始的各個環(huán)節(jié)加大管理力度，加強對勞務工的安全意識與技能教育。