一、事故經(jīng)過：
　　2008年7月6日22：12左右，氯堿事業(yè)部乙炔工段值班維修工周澤松（男，36歲）到電石破碎崗位例行對(duì)6#行車小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預(yù)緊。周澤松到現(xiàn)場(chǎng)后與吊坨工李遠(yuǎn)坤、李運(yùn)紅等人協(xié)商行車小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)緊固事宜，要求吊坨工指揮行車靠邊停車。李遠(yuǎn)坤說：“等我們將電石運(yùn)輸車上剩余幾個(gè)電石坨摔完后再停行車”。一會(huì)兒電石坨摔完后，李遠(yuǎn)坤用手指揮行車司機(jī)詹祖華將行車靠邊暫停作業(yè)。周澤松在未與行車司機(jī)詹祖華聯(lián)系的情況下，自己爬上行車檢修平臺(tái)對(duì)小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預(yù)緊，當(dāng)班行車司機(jī)詹祖華坐在行車駕駛室內(nèi)做崗位記錄也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)周澤松已登上平臺(tái)。周澤松登上行車檢修平臺(tái)時(shí)間不到5分鐘，在下面觀察的吊坨工李運(yùn)紅感覺行車上沒有動(dòng)靜，再仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)周澤松靠在平臺(tái)欄桿上，雙臂下垂。李運(yùn)紅遂到行車操作室通知行車司機(jī)詹祖華，并和詹祖華一同到平臺(tái)查看，發(fā)現(xiàn)周已經(jīng)不省人事，行車司機(jī)詹祖華立即向班長(zhǎng)姜童匯報(bào)，并協(xié)同吊坨工李遠(yuǎn)坤、李運(yùn)紅迅速將其從行車上抬至摔破間外空地處進(jìn)行人工呼吸。班長(zhǎng)姜童打宜都二醫(yī)院急救電話4668299，并隨即通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，22：48救護(hù)車趕到將其送至醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效死亡。據(jù)事后調(diào)查，乙炔工段值班維修工周澤松當(dāng)時(shí)在未通知班長(zhǎng)、操作工及行車未斷電情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入行車檢修平臺(tái)準(zhǔn)備對(duì)鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預(yù)緊，當(dāng)踏上小車剎車裝置上時(shí)，右腳不慎踩在小車剎車裝置的380V電源接線盒上，致使接線盒被踩破，右小腿與裸露的線頭直接接觸，電流通過身體、手臂及握住的欄桿形成回路，使其受電擊傷害致死。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：此次事故支出死亡家屬喪葬及撫恤費(fèi)用計(jì)240000元，處理事故善后工作的事務(wù)性費(fèi)用計(jì)64937元，事故罰款100000元，共計(jì)404937元。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、艙口門聯(lián)鎖和端梁門聯(lián)鎖保護(hù)裝置因未接線而處于失效狀態(tài)，當(dāng)維修工打開上下門時(shí)行車電源并未斷開；2、行車改造時(shí)新加的小電動(dòng)葫蘆未經(jīng)相關(guān)部門評(píng)估驗(yàn)收，鋼絲繩錨點(diǎn)需要維修工不定期進(jìn)行預(yù)緊，為此次事故埋下了隱患。
（二）人的不安全行為：1、值班維修工周澤松嚴(yán)重違章作業(yè)，在未辦理檢修作業(yè)證、未通知行車司機(jī)對(duì)運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行斷電的情況下就冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)，致使其進(jìn)入檢修部位時(shí)誤將行車小車剎車接線盒踩破而觸電死亡；2、行車司機(jī)、吊坨工對(duì)周澤松違章作業(yè)行為未及時(shí)察覺并及時(shí)進(jìn)行制止。
（三）管理因素：1、事業(yè)部對(duì)維修工安全培訓(xùn)不到位，行車安全檢修作業(yè)指導(dǎo)書未深入人心，檢修作業(yè)未按照要求辦理票證并落實(shí)相關(guān)措施；2、相關(guān)部門對(duì)特種設(shè)備研究不夠，行車改造后，新安裝專門摔電石坨的小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)經(jīng)常松動(dòng)，需要不定期預(yù)緊；3、事業(yè)部對(duì)特種設(shè)備關(guān)注不夠，未制定相應(yīng)管理措施。管理變更后，管理未跟上來，形成了管理真空；4、日常安全隱患檢查不到位，對(duì)存在的隱患未及時(shí)反饋并處理，相關(guān)職能部門監(jiān)管不夠。
四、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：1、對(duì)所有行車電氣聯(lián)鎖保護(hù)裝置進(jìn)行檢查、整改；2、對(duì)6#行車小電動(dòng)葫蘆進(jìn)行拆除，行車操作平臺(tái)到天臺(tái)樓梯加欄桿上鎖，鑰匙放在操作室保管。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備管理制度，規(guī)范行車日常檢查、檢修管理程序，維修工檢修需上行車天臺(tái)的，必須在操作室登記，由操作工斷電掛牌，維修工簽字確認(rèn)，操作工將行車駕駛室門打開并反扣死，維修工方能上天臺(tái)進(jìn)行檢修，由操作工監(jiān)護(hù)。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：加強(qiáng)安全意識(shí)和安全技能培訓(xùn)，對(duì)此事故開展安全責(zé)任心大討論。