一、事故經(jīng)過：
　　2008年6月22日早班，湖南宜化能源事業(yè)部煤棒B系統(tǒng)1#棒機(jī)配電屏內(nèi)電源隔離開關(guān)A相上接頭處燒斷。上午，電控部制定了A、B相之間放木板，避免A、B相接觸；作業(yè)人員帶絕緣手套；將套筒扳手作絕緣處理的三項(xiàng)安全措施，要求副部長鄭之煒、電氣主任龍雯和造氣維護(hù)班電工班長唐永軍務(wù)必于當(dāng)日處理到位。20：20，龍雯和唐永軍到現(xiàn)場作業(yè)。20：37，作業(yè)人員在使用鋼絲鉗與套筒扳手緊固過程中，因鋼絲鉗錯(cuò)位，引起A相接地，導(dǎo)致三相短路，產(chǎn)生電弧，造成2人電弧淺度燒傷（輕傷）。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：本次事故造成2人電弧淺度燒傷（輕傷）。
三、事故原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、煤棒B系統(tǒng)1#棒機(jī)配電屏內(nèi)電源隔離開關(guān)A相上接頭燒斷處直接與母線相連。該母線帶有單回路供電的3#造氣系統(tǒng)負(fù)荷；2、帶電作業(yè)；3、進(jìn)行了絕緣處理的作業(yè)工具絕緣強(qiáng)度不夠。
（二）人的不安全行為：1、龍雯與唐永軍在方案沒有得到審批的情況下違章帶電作業(yè)，操作不慎，在處理過程中，鋼絲鉗錯(cuò)位，引起A相接地；2、電控部副部長鄭之煒違章指揮，在方案沒有得到批準(zhǔn)的情況下同意龍雯與唐永軍作業(yè)，沒有及時(shí)制止。
（三）管理因素：1、電控部管理不嚴(yán)，管理存在漏洞和空白，存在明顯的“重生產(chǎn)，輕安全”的現(xiàn)象，該次作業(yè)沒有制定書面檢修方案，沒有監(jiān)護(hù)人，沒有辦理相應(yīng)的檢修票證；2、電控部安全培訓(xùn)不到位，員工安全意識薄弱，明知有危險(xiǎn)，還是僥幸冒險(xiǎn)蠻干；3、電控部電氣檢修標(biāo)準(zhǔn)化不夠，沒有按“檢修四表”的要求規(guī)范作業(yè)。
四、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：1、禁止帶電作業(yè)，凡特殊情況下須帶電作業(yè)時(shí)，必須采用專門票證，并按程序?qū)徟?、穿戴符合安全要求的勞動(dòng)防護(hù)用品，使用滿足安全要求的電儀作業(yè)工具。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：1、杜絕違章作業(yè)，加強(qiáng)作業(yè)監(jiān)護(hù)；2、杜絕違章指揮；3、提高安全作業(yè)技能和危害辨識能力。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：1、電控部從嚴(yán)管理，消除管理漏洞和空白，正確處理生產(chǎn)和安全、影響臺時(shí)和安全、進(jìn)度和安全等之間的關(guān)系，始終堅(jiān)持“安全第一”，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；2、規(guī)范電儀作業(yè)，在線電儀作業(yè)必須由生產(chǎn)崗位主操以上人員簽字，并由生產(chǎn)崗位班長安排專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；3、加強(qiáng)電氣作業(yè)安全防護(hù)，電控部按規(guī)定及時(shí)為員工配備勞動(dòng)防護(hù)用品，綜合辦人力處制定電工等特種作業(yè)人員勞保用品配備標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)予以更新到位。電氣作業(yè)人員作業(yè)時(shí)必須按要求穿戴好絕緣鞋、絕緣手套、棉織工作服；4、加強(qiáng)對電儀工所使用的工機(jī)具管理，現(xiàn)場作業(yè)必須采用符合規(guī)定的電儀作業(yè)工機(jī)具；5、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，提高全體電儀人員的安全意識、業(yè)務(wù)水平和作業(yè)技能，把本次事故作為電控部安全教育的一個(gè)重點(diǎn)，舉一反三地汲取深刻教訓(xùn)；6、規(guī)范票證管理，落實(shí)工作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度等制度，對電氣作業(yè)第一、二種工作票等票證進(jìn)行完善，并加強(qiáng)審核力度；7、將集團(tuán)發(fā)生的電儀事故案例進(jìn)行歸納匯總，作為電儀安全學(xué)習(xí)的教材；8、電控部穩(wěn)步推進(jìn)檢修標(biāo)準(zhǔn)化工作，嚴(yán)格按“檢修四表”的要求規(guī)范作業(yè)。