1.1、事故簡要經過
2008 年10 月31 日15：30 分接班后，某公司煉鐵廠細粉處于待煤氣停產狀態(tài)，班長袁某組織召開班前會，宣講了崗位操作規(guī)程及安全操作規(guī)程，并針對目前的停機狀態(tài)強調了處理收粉器積灰的安全措施。
接班后全班人員協助維修人員田如增制作檢修活門，18：30 分開始由王某帶領高某、董某對收粉器箱體內浮料用壓縮空氣進行吹掃，吹掃完畢后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根據箱體內部環(huán)境制定了輪流處理的方案。首先，由王某、高某、董某三人將腳手板放入箱體內三個橫梁上穩(wěn)固，然后進行輪流作業(yè)，每次一人進行作業(yè)，其余四人在人孔處監(jiān)護。高某和王某第四批進入箱體作業(yè)， 20：20 分左右箱體積灰發(fā)生滑落，造成揚塵。
隨后箱體內的作業(yè)人員王某從人孔跳出，高某隨后也想跟著出來，但由于粉塵較大，看不清周圍環(huán)境，慌亂中從腳手板上掉下去，倉外人員聽到高某的呼喊。某、田如增、董某三人立即進入箱體內施救，由于現場狹窄、環(huán)境惡劣，雖然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因場地狹小，高某的一只腳卡在料倉下料嘴和救助人員不得用力的原因，未能將高某從倉底救出。隨即王某撥打119、120 請求救援，同時班長袁某通知安全生產處、作業(yè)長、安全員到場組織施救。公司煉鐵廠、保衛(wèi)處、安全生產處和市消防救援隊組織了大量的人員和器材進行搶救，約21：15 分左右消防救援人員將高某救出，送往市人民醫(yī)院救治，經市人民醫(yī)院搶救無效后死亡。
1.2、事故原因分析
（1）、崗位“預知預控”分析不全面，安全措施針對性不強。雖然細粉作業(yè)區(qū)制定的處理收粉器安全措施中有在倉內搭設腳手架、佩戴防塵口罩等措施，但是未能辨識出有墜落的可能性，也就沒有要求員工作業(yè)時必須佩戴安全帶或安全繩的要求，是此次事故的主要原因。
（2）、細粉崗位工安全意識淡薄、安全技能欠缺，未能對現場環(huán)境充分地安全確認。在距離下料口2.5 米的相對高處作業(yè)，未按公司規(guī)定“相對基準面1.5 米以上作業(yè)必須懸掛安全帶”，是造成此次事故的直接原因。
（3）、煉鐵廠對職工雖進行轉崗安全教育和安全考試，但培訓效果較差，員工沒有對新的作業(yè)環(huán)境充分熟悉，對新的作業(yè)程序理解不徹底。未能掌握應對粉塵飛揚的安全知識。員工自?；ケＤ芰Σ?，是造成此次事故的間接原因。
（4）、應急救援體系建設不全面，細粉作業(yè)區(qū)編制的事故應急救援預案中沒有類似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。
1.3、事故教訓與啟示(或預防措施)
（1）、進入細粉收粉器料倉作業(yè)，必須采取防墜落措施，懸掛安全帶或安全繩，且腳手板必須搭建牢固形成安全通道和作業(yè)平臺；
（2）、各生產廠必須針對近期頻繁開停機、各種臨時作業(yè)、非常規(guī)作業(yè)，制訂詳細的安全措施并指定項目安全監(jiān)護人；
（3）、組織全體員工進行系統(tǒng)安全教育，提高員工辨識作業(yè)過程中危險因素的技能，增強員工遵章守紀的自覺性，快速增強員工自?；ケＤ芰?，堅決禁止違章冒險作業(yè)。
（4）、各生產廠要全面梳理危險作業(yè)的項目，凡危險作業(yè)，要執(zhí)行逐級申報制度。各廠對危險作業(yè)，要逐區(qū)域、逐崗位排查疏理，依據作業(yè)性質，嚴密編制安全措施并嚴格落實，安全專業(yè)人員必須對作業(yè)過程全程監(jiān)護。