2016年11月19日1時20分左右，在衡水天潤化工科技有限公司（以下簡稱“天潤公司”）和南京隆信化工有限公司（以下簡稱“隆信公司”）合作實驗生產(chǎn)噻唑烷過程中發(fā)生甲硫醇等有毒氣體外泄，致當班操作人員中毒，造成3人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失約500萬元。
　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書記李謙、時任市長楊慧等領導相繼作出重要批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，舉一反三，依法處理。接到事故報告后，副市長劉玉華帶領市政府辦、市安全監(jiān)管局有關負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場處置。
　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，11月19日，市政府成立了由市政府副秘書長袁向前任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門人員參加的“衡水天潤化工科技有限公司‘11?19’中毒事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市檢察院派員參加，聘請有關檢測檢驗機構和專家參與，對事故展開全面調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、檢測檢驗、調(diào)查取證、詢問有關人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題制定了防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　?。ㄒ唬┨鞚櫣?。位于衡水市桃城區(qū)北方工業(yè)基地冀衡大道南側三號路西側，成立于2013年5月23日，注冊資本叁仟萬元，公司占地280畝，現(xiàn)有員工200余人。企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：131100000053496，法定代表人：崔巧惠（女），實際控制人：王朋勛（系崔巧惠丈夫）。經(jīng)營范圍為：三嗪酰胺技術開發(fā)、咨詢、生產(chǎn)、銷售；按農(nóng)藥登記證核定的范圍從事農(nóng)藥制造、加工、銷售、外貿(mào)出口業(yè)務；化工產(chǎn)品（不含危險、劇毒、易制毒、監(jiān)控化學品）批發(fā)零售（法律法規(guī)禁止的不得經(jīng)營，應審批的未獲審批前不得經(jīng)營）。該公司設置綜合辦公室、財務部、供銷部、安全部、質(zhì)檢部、動力部及兩個生產(chǎn)車間，其中安全部為安全管理機構，配備四名專職安全管理人員。
　　目前，該企業(yè)有兩個在建項目，均按規(guī)定履行了危險化學品建設項目“三同時”相關手續(xù)，其中《600t/a三嗪酰胺生產(chǎn)線項目（一期150t/a）》，處于竣工驗收階段，《農(nóng)藥系列產(chǎn)品搬遷技改項目》處于安全設施設計審查階段。
　　（二）隆信公司。登記地址為南京市江寧區(qū)淳化街道天元東路228號財富廣場8幢1614室，成立于2008年4月2日，注冊資本50萬元，現(xiàn)有員工2人。企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：913201156713330764，法定代表人：劉何華，經(jīng)營范圍：化工機械、化工產(chǎn)品、化工原料、日用百貨、建筑材料、五金、交電、服裝銷售；醫(yī)藥、原料藥、農(nóng)藥及中間體的技術開發(fā)、轉(zhuǎn)讓、咨詢、服務；危險化學品經(jīng)營（按危險化學品經(jīng)營許可證許可范圍經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動），該公司只有業(yè)務場所，無儲存設施，實行票來票去經(jīng)營模式。
　?。ㄈ┨鞚櫣緩S區(qū)總平面布置及發(fā)生事故裝置布置情況
　　1、總平面布置及事故發(fā)生所在廠房位置示意圖見下圖
　　2、發(fā)生事故裝置布置情況
　　事故發(fā)生在廠區(qū)南北走向的主路以東，從北數(shù)第二排廠房內(nèi)，該廠房于2014年建成，長方形構造，長71米，寬35.7米，廠房中間用防火墻分成東西兩部分，廠房西部布置《農(nóng)藥系列產(chǎn)品搬遷技改項目》的農(nóng)藥制劑生產(chǎn)裝置及其包裝線；廠房東部布設原生產(chǎn)3-氨基吡啶（非危化品）生產(chǎn)裝置（3-氨基吡啶裝置簡稱3A裝置，呈“U”型布置，共30臺搪玻璃釜），處于停產(chǎn)閑置狀態(tài)。
　　發(fā)生事故的裝置是試驗生產(chǎn)噻唑烷裝置。2016年9月，天潤公司按照劉何華提供的設計草圖，將閑置的3A裝置中的5臺搪玻璃釜進行改造，從南向北依次布置反應釜（5000L），1#、2#、3#三級吸收釜（2000L）、閑置搪玻璃釜、結晶釜（5000L），另外閑置搪玻璃釜西側平臺下布置一臺離心機，并在廠房北側外部改造兩臺噴射真空泵，增設一臺液堿儲罐、兩臺次氯酸鈉儲罐、一臺吸收液（甲硫醇鈉溶液）儲罐，合成噻唑烷實驗裝置；將另外5臺閑置的搪玻璃釜改造為合成噻蟲啉裝置；其他設備仍閑置。
　　噻唑烷試驗生產(chǎn)裝置平面布置示意圖見下圖：
　　3、噻唑烷實驗的工藝流程
　　合成噻唑烷所需原料：水、液堿、半胱胺鹽酸鹽、氰亞胺荒酸二甲酯（以下簡稱荒酸二甲酯）、鹽酸、次氯酸鈉，其中半胱胺鹽酸鹽、荒酸二甲酯、水不屬于危險化學品，主要副產(chǎn)物為甲硫醇屬高毒危險化學品。
　　噻唑烷反應方程式：
　　(荒酸二甲酯)??????? （半胱胺酸鹽酸鹽）
　　（噻唑烷）???????? （甲硫醇）
　　操作步驟（劉何華提供）：
　?、傧蚍磻獌?nèi)加入液堿、工藝水降溫至10℃以下。
　?、陂_人孔蓋一次性投入500kg半胱胺鹽酸鹽。
　?、哿蠝乜刂圃?0℃以下，一次性投入720kg荒酸二甲酯。開啟三級負壓尾氣吸收裝置。
　?、鼙?h，控制荒酸二甲酯＜0.5%為合格。
　?、莸渭欲}酸調(diào)節(jié)PH至4.0。
　?、奚郎販p壓脫溶（水）。
　　⑦加水，加入活性炭脫色，過濾活性炭。
　?、嘟禍亍⑽鼍Ш箅x心，得濕品。將濕品送三嗪酰胺車間內(nèi)雙錐真空干燥機干燥后得噻唑烷產(chǎn)物。
　　4、副產(chǎn)物甲硫醇危險特性
　　甲硫醇為無色氣體，有令人不愉快的氣味，沸點為5.95℃，相對密度（空氣=1）為0.9，有毒，能刺激眼睛、呼吸道和中樞神經(jīng)引起麻醉。吸入后引起咳嗽、胸悶、氣喘，可引起眼睛刺痛、復視，導致肺水腫和肝腎功能損害。人暴露在甲硫醇濃度為幾百ppm時，一分鐘內(nèi)便會昏迷、死亡。美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）立即威脅生命和健康濃度（IDLH）：150ppm。另一危險特性為：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物，爆炸極限范圍3.9%-21.8%（摘自安全監(jiān)管總局網(wǎng)站2014/11/25“美國杜邦公司化工廠甲硫醇泄漏中毒事故”）。
　　5、噻唑烷實驗生產(chǎn)情況
　　天潤公司從2016年10月8日左右，開始進行噻唑烷工業(yè)化實驗，即由實驗室小試成功后，到車間噻唑烷實驗裝置上進行中試。在實驗過程中，開開停停，技術人員根據(jù)實驗情況，隨意調(diào)整工藝參數(shù)和操作步驟，至“11?19”中毒事故發(fā)生，共生產(chǎn)了約5噸噻唑烷，除現(xiàn)場存有約1.88噸外，其余均用于合成噻蟲啉（農(nóng)藥）。共生產(chǎn)噻蟲啉約8.3噸，其中，銷售給隆信公司6.08噸，生產(chǎn)裝置區(qū)域現(xiàn)存約1.4噸，庫存約0.5噸。
　　6、噻唑烷實驗主要原材料及技術來源
　?。?）主要原材料來源情況
　　半胱胺鹽酸鹽（非?；罚暮贾萸斑M科技有限公司購買，共購買21噸；荒酸二甲酯（非?；罚淖筒┎S化工有限公司購買8噸，從靈壽縣六合化工有限公司購買2噸，從淄博市周村眾得利化工廠購買8噸，發(fā)生事故時，使用淄博市周村眾得利化工廠購買的氰亞胺荒酸二甲酯；鹽酸、液堿，次氯酸鈉均使用該公司生產(chǎn)三嗪酰胺所用原料，其中鹽酸從無極縣龍翔商貿(mào)（原新輝偉業(yè)商貿(mào)）有限公司購買，天潤公司購買時有衡水市公安局開發(fā)區(qū)分局出具的《第二類、第三類易制毒化學品購買備案證明》，無極縣龍翔商貿(mào)有限公司運輸時有無極縣公安局出具的《第三類易制毒化學品運輸備案證明》；液堿，次氯酸鈉是從衡水泰熙化工商貿(mào)有限公司購買，衡水泰熙化工商貿(mào)有限公司危險化學品經(jīng)營許可證在有效期內(nèi)。
　　（2）噻唑烷技術來源
　　噻唑烷技術是由南京隆信公司法人代表劉何華提供。2016年9月11日，天潤公司（以下簡稱“甲方”）實際控制人王朋勛與南京隆信公司（以下簡稱“乙方”）法定代表人劉何華簽訂了《合作協(xié)議書》，按照《合作協(xié)議書》約定，甲方負責提供廠房，設備、資金和人員，乙方負責提供產(chǎn)品技術和市場開發(fā)，并負責產(chǎn)品技術的不斷優(yōu)化及創(chuàng)新，乙方所提供的產(chǎn)品技術歸乙方所有，乙方先付甲方30萬元作為保證金，進行新產(chǎn)品開發(fā)，正式投入生產(chǎn)后，利潤按甲方74%，乙方26%分成。合作開發(fā)噻唑烷是甲、乙雙方第一個合作項目。噻唑烷技術是由劉何華，經(jīng)過查閱文獻資料，在公司試驗室自主研發(fā)而來，在別的地方?jīng)]用過，是首次使用。計劃試驗成功后，另建設生產(chǎn)廠房和設備進行正式生產(chǎn)。在試驗過程中就發(fā)生了中毒事故。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程。
　　2016年11月18日晚夜班當班操作工共9人，其中生產(chǎn)現(xiàn)場7名操作工，另外2名工人在其他車間。18日晚20時30分當班人員接班，開始做準備工作，22時30分左右，二層平臺反應釜主操作工邢東振完成向反應釜內(nèi)加工藝水及液堿工作，開始降溫，19日0時10分左右，料溫8℃，邢東振叫來輔助工張建旺在二層平臺通過開啟反應釜人孔口一起投加半胱胺鹽酸鹽，投加完成后開始降溫，約1個小時后，邢東振與張建旺又通過人孔口向反應釜內(nèi)投放荒酸二甲酯（真空系統(tǒng)處于開啟狀態(tài)），當投放到大約第11袋時（每袋重約40kg，需要投18袋），邢東振出現(xiàn)呼吸困難、站立不穩(wěn)現(xiàn)象，雙手扶在了反應釜上，張建旺見狀，迅速將其拖拽到反應釜西側，同時呼救，在一層的班長楊良俠，離心操作工張新卯、韓鳳友聽到呼救后相繼跑到二層平臺，楊良俠給車間主任任峰峰打電話，撥通電話后隨即暈倒，張建旺見狀迅速將楊良俠抱到車間北門外，張新卯、韓鳳友關閉二層平臺反應釜的人孔蓋，隨即張新卯暈倒，韓鳳友跑出車間呼救，離心操作工周保旺與幫忙清理離心機的常書棟在救援過程中也中毒暈倒。
　　任峰峰接到楊良俠電話后，趕到事發(fā)車間，并給噻呋酰胺車間主任史春雷打電話，讓工人們戴好防毒面具過來救人，后相繼將邢東振、張新卯、周保旺、常書棟四人救出，并對5名中毒者緊急施行胸部按壓心臟復蘇術進行現(xiàn)場救治。
　　于鵬撥打了120急救電話，02時27分左右，第一輛120急救車到達，第二輛急救車隨后到達，將楊良俠、常書棟、張新卯拉至哈勵遜國際和平醫(yī)院進行急救；02時30分左右，第三輛車急救車到達，為武邑縣醫(yī)院急救車，將周保旺拉至武邑縣醫(yī)院進行急救。隨即公司值班人員（任峰峰、史春雷、于鵬）駕駛公司車輛把邢東振送到哈勵遜國際和平醫(yī)院進行急救。邢東振、周保旺、張新卯3人經(jīng)搶救無效死亡；常書棟，楊良俠住院治療，暫無生命危險。
　　三、事故報告過程。
　　事故發(fā)生后，04時14分衡水市安監(jiān)局值班室接市衛(wèi)計委電話通報稱，衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院收治4名、武邑縣人民醫(yī)院收治1名天潤公司工人，疑似中毒，收入醫(yī)院時，已有2人無生命體征，04時38分市安監(jiān)局值班室再次接市衛(wèi)計委通報稱，已確認3人死亡，其它2人正在搶救。04時50分市安監(jiān)局通知工業(yè)新區(qū)安監(jiān)分局天潤公司發(fā)生事故。工業(yè)新區(qū)安監(jiān)局接到通知后，立即報告工業(yè)新區(qū)管委會，并立即派有關人員分別到醫(yī)院和事故現(xiàn)場，了解傷員救治情況和事故發(fā)生情況，于06時10分分別報告了市安監(jiān)局和工業(yè)新區(qū)管委會值班室。06時30分，市安監(jiān)局分別向省安監(jiān)局值班室以及衡水市委、市政府值班室上報了傷亡事故快報。事故發(fā)生后，企業(yè)主要負責人忙于救治傷員，處置善后工作，未按規(guī)定上報事故，造成企業(yè)遲報。
　　四、事故原因分析
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　天潤公司和隆信公司合作工業(yè)化實驗噻唑烷過程中，使用不成熟的生產(chǎn)技術，工藝設計存在缺陷，造成副產(chǎn)品甲硫醇等有毒混合氣體外泄，致主操作工中毒，現(xiàn)場人員施救不當，造成事故擴大。
　　（二）間接原因
　　1、隆信公司法人代表劉何華提供了不成熟的技術，生產(chǎn)工藝不成熟，由其設計的噻唑烷實驗裝置存在缺陷，首次技術，未經(jīng)安全論證就投入使用，擅自組織冒險進行噻唑烷試驗生產(chǎn)。
　　2、隆信公司法人代表劉何華明知甲硫醇的危險特性，未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，致使現(xiàn)場操作人員對甲硫醇的危害性認識不足，防護不當。
　　3、天潤公司采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術，未進行安全風險分析，未制定有效的安全防護措施，未制定安全操作規(guī)程，擅自組織職工冒險作業(yè)。
　　4、天潤公司擅自改造生產(chǎn)設備和工藝，擅自組織噻唑烷工業(yè)化實驗。
　　5、天潤公司安全生產(chǎn)三項制度、“五落實，五到位”的規(guī)定形同虛設；各級安全生產(chǎn)責任制不落實。公司組織機構混亂，分工不明，職責不清。比如：存在安全科受生產(chǎn)技術部領導；任命的有資質(zhì)的專職安全管理人員實際不負責安全管理工作；未對噻唑烷工業(yè)化實驗進行有效的安全管理，操作規(guī)程不履行相應審批程序，允許劉何華一人隨意更改原料配比和工藝指標；生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標識。未執(zhí)行本企業(yè)制定的工藝、設備管理制度，安全管理人員未盡到監(jiān)督管理職責。
　　6、天潤公司安全培訓教育流于形式，走過場。特別是對一線職工的培訓針對性不強，不到位。比如：對轉(zhuǎn)崗到噻唑烷實驗崗位的職工，未重新進行車間級和班組級安全教育；未告知職工現(xiàn)場物料的危險特性和工藝過程存在的危險因素；未對操作規(guī)程、應急處置措施、勞動防護用品使用進行專門培訓；公司未制訂相應中毒現(xiàn)場處置方案，未對員工進行應急救援演練；員工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故擴大。
　　7、天潤公司隱患排查制度落實不到位，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題排查整治不及時，對發(fā)現(xiàn)的事故苗頭不重視，不及時治理。比如：噻唑烷試驗崗位曾在今年10月份發(fā)生過操作人員中毒暈倒送醫(yī)治療以及其他現(xiàn)場人員過敏等問題，企業(yè)未認真研究分析異常原因，沒及時采取整改措施整治到位，最終釀成較大事故。
　　8、天潤公司未采取自動控制，本質(zhì)安全水平低。噻唑烷試驗崗位采取人工加料操作，致使操作人員直接暴露在有毒環(huán)境中。
　　9、天潤公司勞動防護用品使用管理不規(guī)范，沒有制定配備、更換、報廢相關制度，缺少勞動防護用品發(fā)放臺賬。
　　10、衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)履行屬地安全監(jiān)管責任不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”職責履行不到位。
　　11、衡水市安監(jiān)局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，監(jiān)督檢查不到位，“打非治違”的職責未履行到位。
　　12、衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會對所屬有關部門和新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。
　　五、事故性質(zhì)
　　這起事故是企業(yè)在不具備安全生產(chǎn)條件下，擅自組織人員進行冒險試驗生產(chǎn)而造成的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見
　　（一）建議移送司法機關追究刑事責任人員。
　　1、劉何華，男，群眾，南京隆信公司法人代表，衡水天潤化工有限公司實驗噻唑烷合伙人，噻唑烷技術提供人。為天潤化工提供了不成熟的技術和生產(chǎn)工藝，其設計的噻唑烷實驗裝置存在缺陷，首次技術，未經(jīng)安全論證就投入使用，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進行噻唑烷試驗生產(chǎn)；明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。
　　2、呂宗鵬，男，群眾，劉何華技術助理，負責協(xié)助劉何華進行噻唑烷實驗生產(chǎn)。明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。
　　3、王朋勛，男，中共黨員，衡水天潤公司實際控制人，負責公司全面工作。未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責；采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術，未組織進行安全風險分析，未組織制定有效的安全防護措施，未組織制定安全操作規(guī)程，擅自改造生產(chǎn)設備和工藝，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有重要責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。
　　(二)建議內(nèi)部處理人員。
　　4、蘇志國，男，群眾，衡水天潤公司副總經(jīng)理，負責衡水天潤化工有限公司安全部、質(zhì)檢部、動力部、生產(chǎn)車間工作。具體組織噻唑烷實驗裝置的改造，負責噻唑烷實驗過程的管理。履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本企業(yè)使用不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　5、任峰峰，男，群眾，天潤公司噻唑烷實驗車間主任，負責當班期間的生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作，具體負責噻唑烷實驗生產(chǎn)過程的管理。未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，參與組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　6、白文明，男，群眾，天潤公司安全科科長，負責天潤公司安全生產(chǎn)工作。未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，對本公司使用不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，未進行制止，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未督促整改到位，未制定安全操作規(guī)程和事故應急預防措施，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　7、宋建林，男，群眾，天潤公司生產(chǎn)科科長，負責天潤公司各生產(chǎn)車間的人員調(diào)配、協(xié)調(diào)各部門、各車間的生產(chǎn)管理。安全生產(chǎn)一崗雙責落實不到位，對本公司使用不成熟的技術、冒險進行噻唑烷實驗生產(chǎn)的行為未進行制止，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對噻唑烷工業(yè)化實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未督促整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　8、龐東卯，男，群眾，天潤公司噻唑烷實驗車間副主任，負責當班期間的生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作。具體參與噻唑烷實驗生產(chǎn)過程的管理。未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，參與組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　?。ㄈ┙ㄗh給予黨政紀處分和其他組織處理的責任人員。
　　9、魏紅偉，男，群眾，衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)安監(jiān)站站長，負責安監(jiān)站全面工作。曾多次到天潤公司進行安全檢查，對該企業(yè)違規(guī)冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗失察，對企業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對其生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、安全教育培訓等方面存在的安全隱患失察，對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議按照干部管理權限給予行政記過處分。
　　10、柴文藝，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)副主任，分包天潤公司。安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位，雖曾多次到該企業(yè)進行檢查，但對該企業(yè)違規(guī)冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗失察，安全監(jiān)管、監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議按照干部管理權限給予行政警告處分。
　　11、馬輝，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)副主任，主管衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作。對新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作安排部署，綜合監(jiān)管、監(jiān)督檢查不到位，對天潤公司違規(guī)冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗失察，對事故負有重要領導責任。建議按照干部管理權限給予誡勉談話。
　　12、胡根深，男，中共黨員，衡水市安監(jiān)局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局監(jiān)管二科負責人，負責監(jiān)管二科全面工作。落實行業(yè)監(jiān)管職責不到位，對轄區(qū)內(nèi)?；髽I(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、安全教育培訓等方面存在的安全隱患失察，對天潤公司違規(guī)冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話。
　　13、艾景前，男，中共黨員，衡水市安監(jiān)局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局副局長，分管監(jiān)管二科。對分管職能科室監(jiān)督檢查企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范不到位情況督促不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話。
　　14、尹俊庫，男，中共黨員，衡水市安監(jiān)局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局局長，主管全面工作。對工業(yè)新區(qū)分局安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故負有領導責任。建議向衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會和市安全監(jiān)管局做出深刻檢查。
　　15、賈儀云，男，中共黨員，原衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)班子成員，新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)書記、主任，主持園區(qū)全面工作。對新型功能材料產(chǎn)業(yè)園內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故負有領導責任。建議向衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會做出深刻檢查。
　　16、王化平，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會黨工委副書記、副主任，分管開發(fā)區(qū)管委會安全生產(chǎn)工作，對工業(yè)新區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故發(fā)生負有領導責任，建議市政府對其進行約談。
　?。ㄋ模┙ㄗh衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)向衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)作出深刻書面檢查。
　?。ㄎ澹┙ㄗh衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)向衡水市政府作出深刻書面檢查。
　?。┙ㄗh衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局分別向衡水市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出深刻書面檢查。
　　（七）建議給予行政處罰人員。
　　1、劉何華，男，群眾，南京隆信公司法人代表，衡水天潤公司實驗噻唑烷合伙人，噻唑烷技術提供人。為天潤公司提供了不成熟的技術和生產(chǎn)工藝，其設計的噻唑烷實驗裝置存在缺陷，首次技術，未經(jīng)安全論證就投入使用，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進行噻唑烷試驗生產(chǎn)；明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣4萬元；
　　2、崔巧惠，女，衡水天潤公司法人代表。未正確履行《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定職責，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.4萬元的罰款；對事故遲報負有責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.4萬元的罰款；兩項合并，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入80%的罰款，計人民幣4.8萬元。
　?。ò耍κ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
　　1、衡水天潤公司。未依法履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗，對實驗過程中曾發(fā)現(xiàn)的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以70萬元罰款。
　　2、南京隆信公司。為天潤公司提供了自主研發(fā)，未經(jīng)安全論證首次使用的不成熟技術和生產(chǎn)工藝，提供存在缺陷的噻唑烷實驗裝置設計，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化實驗；未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以70萬元罰款。
　　七、事故防范和整改措施建議
　　（一）天潤公司。要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，切實把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要認真執(zhí)行國家及有關部門頒布的規(guī)范標準并落實到位。二是要加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化全體員工的安全知識和技能；三是堅決杜絕擅自利用生產(chǎn)裝置進行工業(yè)化實驗行為。四是要進一步強化有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格風險分析辨識，嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，同時必須明確操作人員、監(jiān)督人員及管理人員的安全職責，并建立切實可行的安全管理制度，確保作業(yè)安全。五是各級管理人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督、檢查、隱患排查治理工作，杜絕各類“三違”行為。
　　（二）隆信公司。嚴禁隨意提供未經(jīng)安全論證，首次使用的不成熟技術和生產(chǎn)工藝，嚴禁在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進行工業(yè)化實驗；認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法經(jīng)營，依法開展技術研發(fā)，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置。要深刻吸取事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，研究制定相應的對策措施；要切實加強新產(chǎn)品技術研發(fā)的管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，并有效落實。
　　（三）衡水市安全監(jiān)管局工業(yè)新區(qū)分局等相關部門要按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，強化對分管領域和行業(yè)安全生產(chǎn)的管理，要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,采取切實有效的措施，全面深入開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責任、時限、資金、措施、預案五落實的原則，立即整改或限期整改；對危險化學品建設項目要嚴格按照《危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）要求履行安全設施“三同時”手續(xù)，對轄區(qū)內(nèi)在建及試生產(chǎn)企業(yè)進行一次全面排查，認真按照項目備案建設內(nèi)容核對企業(yè)建設情況，嚴肅查處各類安全生產(chǎn)非法違法行為，對于未進行安全設施設計審查即開工建設或生產(chǎn)的，要嚴格按照有關法律法規(guī)實施嚴厲處罰，并堅決停產(chǎn)到位；要進一步加大本行業(yè)領域“打非治違”力度，嚴厲打擊非法違法行為，發(fā)現(xiàn)一起嚴厲查處一起，絕不姑息遷就。
　　（四）衡水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)各級黨委、政府要大力推動安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定的貫徹落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務必須管安全”的要求，各職能部門各司其職，各負其責，協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要認真落實屬地“打非”責任，按照《關于立即開展安全生產(chǎn)領域打擊非法違法專項行動的緊急通知》（冀安辦傳[2016]33號）精神，進一步有針對性地調(diào)整思路，細化工作方案，確保打非治違工作取得實效，堅決遏制非法事故發(fā)生。對摸排出的非法生產(chǎn)經(jīng)營單位，要堅決采取“四個一律”和停產(chǎn)、停建、停電、扣押、關閉等強制執(zhí)法措施，要強化倒查問責，依法依紀嚴肅追究有關單位和人員的責任。
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