6.1、事故經(jīng)過(guò)
2008 年8 月23 日20 時(shí)16 分，由于煉鐵廠(chǎng)供礦系統(tǒng)礦4 皮帶突然停電，造成燒結(jié)廠(chǎng)成9 到成10 成品皮帶漏斗壓料,受其影響其它皮帶也相繼停機(jī)。乙班作業(yè)長(zhǎng)劉某在得知情況后馬上通知成品班長(zhǎng)周某帶領(lǐng)員工進(jìn)行清理。20 時(shí)20 分成品班長(zhǎng)周某開(kāi)始帶領(lǐng)班員郝某、劉某、李某清理成9 到成10 皮帶下料漏斗堆積的燒結(jié)礦。20 時(shí)45 分時(shí)，燒結(jié)主控工朱某接到作業(yè)長(zhǎng)劉某可以啟車(chē)的命令后，發(fā)出開(kāi)車(chē)通知，并啟動(dòng)“系統(tǒng)工作”按鈕,成品系統(tǒng)陸續(xù)啟動(dòng)。這時(shí)站在成9 到成10皮帶下料漏斗口清理積料的郝某、劉某、李某在沒(méi)有準(zhǔn)備的情況下被下沉的燒結(jié)礦帶入下料斗內(nèi)。眼看著郝某、劉某往下沉,李某伸手就去拉離他最近的劉某的工作服，但覺(jué)得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住邊上的護(hù)欄。站在旁邊的班長(zhǎng)周某急忙抓住李某的手將李某拉出，隨后跑到成10 皮帶控制箱，進(jìn)行斷電停機(jī)救人。作業(yè)長(zhǎng)劉某得到有人掉入漏斗的消息，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織人員將傷者救出送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效郝某、劉某死亡。
6.2、事故分析
直接原因
（1）、安全操作規(guī)程沒(méi)有得到有效執(zhí)行。
首先是崗位操作人員沒(méi)有按照規(guī)程要求，在事故狀態(tài)下將轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)打到零位，就開(kāi)始進(jìn)行清理。其次是主控工在接到作業(yè)長(zhǎng)啟車(chē)命令后沒(méi)有按照規(guī)程要求與成10 皮帶工進(jìn)行確認(rèn)，就啟動(dòng)“系統(tǒng)工作”按鈕。
（2）、現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)不到位。
成品班長(zhǎng)在組織處理皮帶系統(tǒng)積料時(shí)沒(méi)有對(duì)控制系統(tǒng)進(jìn)行檢查確認(rèn)。同時(shí)沒(méi)有利用料斗下部放料口處理皮帶壓料，而是采取最簡(jiǎn)單、省事的方式在料斗口進(jìn)行清料；作業(yè)長(zhǎng)在沒(méi)有對(duì)各崗位進(jìn)行安全確認(rèn)的情況下，通過(guò)主控下達(dá)了啟車(chē)命令。
間接原因
（1）、工藝安全培訓(xùn)不到位。班組長(zhǎng)、作業(yè)長(zhǎng)對(duì)成品皮帶系統(tǒng)工藝不清楚,是造成事故發(fā)生的又一個(gè)原因。在事故發(fā)生后,作業(yè)長(zhǎng)在敘述成品系統(tǒng)各皮帶控制聯(lián)鎖時(shí),一直以為成10 皮帶是單獨(dú)一個(gè)系統(tǒng),而不是與整個(gè)皮帶系統(tǒng)聯(lián)鎖，才下達(dá)啟車(chē)命令。而班長(zhǎng)對(duì)成10 是否與系統(tǒng)連鎖也不清楚。
（2）、員工的安全意識(shí)不高，自我防范能力差。每月燒結(jié)廠(chǎng)在清理成9 到成10 之間的下料斗積料有2 到3 次。經(jīng)常在下料槽口作業(yè)，不將轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)打到零位，乙班員工已養(yǎng)成習(xí)慣。這次事故發(fā)生，充分說(shuō)明我們的員工安全意識(shí)不高，自我防范能力差。
（3）、安全措施不完善。
1）、在成9 至成10 之間的下料口雖然有護(hù)攔但沒(méi)有安裝料口箅子；
2）、成10 皮帶的控制開(kāi)關(guān)布置不合理。成10 皮帶控制開(kāi)關(guān)在機(jī)頭與煉鐵礦1 皮帶交匯處，地方狹小不方便操作。并且西側(cè)通道又被煉鐵廠(chǎng)封死，在事故狀態(tài)下燒結(jié)廠(chǎng)成10 皮帶員工只能在東側(cè)通道繞行操作；
3）、啟車(chē)電鈴失去作用。燒結(jié)廠(chǎng)皮帶系統(tǒng)電鈴長(zhǎng)時(shí)間在高塵環(huán)境下，大部分損壞無(wú)法使用，造成員工在啟車(chē)30 秒內(nèi)聽(tīng)不到啟車(chē)的電鈴警報(bào)聲。
6.3、預(yù)防措施
(1)、開(kāi)展事故反思活動(dòng)。燒結(jié)廠(chǎng)要以此事故為教訓(xùn)，組織本單位進(jìn)行自檢自查，主要梳理崗位操作人員在操作過(guò)程中和系統(tǒng)檢修及事故狀態(tài)下，員工還有哪些習(xí)慣性違章行為。
(2)、制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行工藝、設(shè)備、電氣系統(tǒng)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。
(3)、安全生產(chǎn)處制定安全大檢查方案，組織安全生產(chǎn)大檢查。各單位要重點(diǎn)完善所有的料倉(cāng)口及皮帶下料口的安全措施。包括完善啟車(chē)電鈴、懸掛警示標(biāo)志、安裝料倉(cāng)篦，同時(shí)要合理布置皮帶的控制開(kāi)關(guān)，以便員工在事故狀態(tài)下能夠迅速有效的切斷電源。
(4)、組織全公司開(kāi)展“為什么個(gè)別員工執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位”大討論，安全生產(chǎn)處安全管理人員將分區(qū)域參與討論。