2004年2月25日早晨6：20左右，唐鋼動力廠熱電車間35噸3#鍋爐發(fā)生爆管，停爐檢修。19：30左右，3#爐搶修完畢，并對煤氣系統(tǒng)進行N2吹掃置換。20：45左右，張某讓值長李某電話通知燃氣調(diào)度可以來人打開3#爐煤氣眼鏡閥引煤氣。燃氣調(diào)度劉某電話通知煤防站到35噸鍋爐開3#高爐煤氣眼鏡閥，帶著取樣球膽。王某接到指令，讓張某留下值班，帶領(lǐng)翟某，董某坐防護車到35噸。21：10左右N2吹掃合格，引氣準備就緒。張某讓值長李某通知煤防員可以引氣，王某帶著翟某、董某、王某去現(xiàn)場操作，誤將1#鍋爐煤氣閥門組打開。當順原路回到廠房南門口時，聽到有人喊“跑煤氣了！熏著人了！”王某意識到閥門可能開錯了，把鑰匙給翟某，叫翟、董二人趕快把剛打開的閥門關(guān)上。翟某、董某立刻往回跑，迅速關(guān)閉蝶閥、眼鏡閥。王某讓防護車回煤防站拉呼吸器、蘇生器，給鋼廠北院2706120、市120打電話要救護車求救，派翟某在馬路邊等救護車。防護車拉呼吸器、蘇生器到現(xiàn)場后，王某、董某等人員帶著呼吸器迅速搶救中毒人員。把中毒的職工、民工搶救出煤氣區(qū)后現(xiàn)場救護，送到醫(yī)院搶救治療。
這次煤氣事故造成董某、王某、李某、張某日常四名職工中毒；柴某、程某、趙某、齊某、李某、阮某等6名外用工中毒，現(xiàn)已全部脫離生命危險。
工段長王某（男，38歲，鍋爐工，本工種工齡17年）由于中毒嚴重，經(jīng)搶救無效死亡。事故經(jīng)濟損失：120000元事故類別：中毒事故原因分析：
直接原因：
煤氣防護站3名煤防員在執(zhí)行燃氣調(diào)度指令，為35噸鍋爐3#爐開煤氣切斷閥送煤氣過程中，不熟悉現(xiàn)場情況，開閥前沒有進行認真確認，錯誤地將1#爐煤氣眼鏡閥、蝶閥打開，壓力為12kpa的高爐煤氣迅速噴入廠房，強大的氣流將斷口平臺積灰吹起造成煙霧彌漫，鍋爐主控室前是1#爐，主控室和1#區(qū)域煤氣濃度瞬間升高，造成現(xiàn)場多人中毒。由于3名煤防員的誤操作使大量煤氣進入廠房和主控室是這起煤氣中毒事故的直接原因。
間接原因：
1、煤防員在執(zhí)行開煤氣切斷閥，引煤氣作業(yè)時，現(xiàn)場只帶便攜式煤氣報警器，不帶呼吸器，違反帶煤氣作業(yè)的安全規(guī)定。事故發(fā)生后，由于沒有呼吸器，不能及時到現(xiàn)場進行搶救，防護車回煤防站取呼吸器、蘇生器，來回最快也需要十幾分鐘，延誤了搶救時間，是這起事故的間接原因。
2、動力廠燃氣車間在煤氣安全管理上存在著一定漏洞，組織煤防員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠，煤防員不熟悉現(xiàn)場情況，現(xiàn)場閥組織無編號、無標示，也是這起中毒死亡事故的原因之一。
3、當班五名職工安全意識，自我保護意識差
當發(fā)現(xiàn)主控室煤氣報警器已經(jīng)滿量程報警后，工段長王希純在主控室內(nèi)向副主任打電話報告情況，并按副主任的指令停2#爐煤氣快切閥，開3#爐引風(fēng)機的操作。但是未能及時佩戴主控室的呼吸器，其他四名司爐工也未能及時佩戴呼吸器。這是這起中毒死亡事故的次要原因。
預(yù)防措施：
1、事故發(fā)生后，公司立即召開安全緊急會議通報事故情況，要求各單位將這起由于誤操作造成的煤氣中毒死亡事故迅速傳達到每個職工，結(jié)合實際認真組織討論，舉一反三，從中吸取教訓(xùn)。
2、各單位要組織一次安全檢查，各煤氣用戶要重點檢查煤氣設(shè)備、管道、水封、排水器、閥門、支架、放散等、對管道、設(shè)備壁厚、接地電阻等進行一次測試，不符合要求的立即整改，消除隱患。
3、各煤氣用戶要認真組織學(xué)習(xí)煤氣安全規(guī)程，帶煤氣作業(yè)、在煤氣設(shè)施上操作要嚴格執(zhí)行煤氣安全管理規(guī)定，現(xiàn)場必須帶呼吸器、蘇生器。操作前，要認真進行確認，在不熟悉的現(xiàn)場、不熟悉情況時不得操作。
4、加強煤氣設(shè)施的現(xiàn)場管理，對煤氣設(shè)備、管道、支架、附屬設(shè)施各單位必須按規(guī)定進行編號，現(xiàn)場在顯著位置掛編號牌，或者有顯著的標示。
5、動力廠燃氣車間對35噸3個煤氣快切閥要立即編號掛牌，便于現(xiàn)場辨認?，F(xiàn)場標牌、警示牌，如：禁止合閘等，要掛在便于觀察的位置，要掛牢，防止脫落。
6、各單位要加強對電控箱的管理，現(xiàn)在有兩個以上的閥門的電控箱鑰匙要分開保管，并掛有與現(xiàn)場相同的編號標牌，不允許拴在一起。需要打開某個閥門的電控箱時，領(lǐng)導(dǎo)或保管員要發(fā)給專門的鑰匙，防止誤操作其他電控箱。
7、各單位要加強煤氣安全的培訓(xùn)，提高職工的安全防護意識，提高自我保護意識，提高自我保護救助能力。
8、結(jié)合公司三合一整合體系認證，對中、高度風(fēng)險崗位的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)組織相關(guān)人員進行演練，提高職工處理突發(fā)事故的能力。
?