2004年9月19日，邢鋼煉鐵廠熱噴工區(qū)煤氣凈化作業(yè)區(qū)甲班班長劉某（男，52歲，煤氣凈化工，本工種工齡2年）更換3#煤氣干除塵3#箱體內(nèi)除塵布袋。上午8點30分左右，劉某帶領(lǐng)班級成員周某、張某切斷煤氣，打開放散后用氮氣進行吹掃，吹掃半小時以后，打開3#箱體上人孔，采用自然通風(fēng)的方式?jīng)鱿潴w。下午12點40分，劉某安排本班工人霍某去1#、2#煤氣干除塵器檢漏，王某去4#、5#煤氣干除塵器檢漏，并與霍、王二人約好在3#煤氣干除塵下面會合后，再一起去拆除 3#除塵器下人孔?；?、王二人檢漏走后，下午13點05分，劉某獨自一人上到3#煤氣干除塵3#箱體上人孔處作業(yè)。13點25分左右，王某從4#、5#煤氣干除塵檢漏回來后，在3#煤氣除塵器下面未發(fā)現(xiàn)劉清環(huán)，便上到3#煤氣干除塵3#箱體處找劉某，發(fā)現(xiàn)劉某躺在3#箱體內(nèi)，隨即跑下去叫來霍某、李某將劉某從3#箱體內(nèi)救出，并在現(xiàn)場組織了急救。后送醫(yī)院，搶救無效，于當(dāng)日下午15點40分死亡。
事故原因：
1、劉某安全意識淡薄，違反“進入煤氣區(qū)域內(nèi)作業(yè)必須二人以上，方可作業(yè)”和“進入箱體作業(yè)前必須對箱體內(nèi)的中的煤氣和氧氣含量進行監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可作業(yè)”的安全操作規(guī)定在無人監(jiān)護和未帶報警器的情況下，獨自一人擅自進入煤氣區(qū)域內(nèi)進行作業(yè)，是導(dǎo)致這次事故的直接原因。
2、劉某作為班長組織本班組人員在3#煤氣干除塵3#箱體時違反“進入箱體作業(yè)，必須打開兩個人孔”的工藝操作規(guī)程，在僅打開3#箱體一個上人孔的情況下，擅自進入箱體內(nèi)作業(yè)，是導(dǎo)致這次事故發(fā)生的主要原因。
3、煉鐵廠熱噴工區(qū)忽視對職工的安全管理和安全教育，“互保對子”、“安全監(jiān)護制度”、“安全確認(rèn)制度”沒有得到真正落實、班前安全教育、作業(yè)前安全措施嚴(yán)重流于形式，也是造成這次事故的主要原因。
4、煉鐵廠疏于對安全管理的過程管理，安全管理存在漏洞，對“三大規(guī)程”的執(zhí)行力度不夠，缺乏對日常工作的安全監(jiān)督和考核，造成制度落實不到位，是造成這次事故的重要原因。

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