2005年10月26日15時(shí)30分左右，首鋼公司鐵廠(chǎng)園林綠化服務(wù)中心機(jī)械工程隊(duì)清掃班職工宗某、韓某、張某等3人，在完成打掃任務(wù)后途經(jīng)綜合管網(wǎng)92號(hào)支架處,來(lái)到位于該處的轉(zhuǎn)爐煤氣管道排水器北側(cè)圍擋與宣傳墻壁之間的夾道內(nèi)停留。此后，某冶金工程建設(shè)有限公司在焦化廠(chǎng)進(jìn)行電氣檢修改造中使用的，部興隆工貿(mào)公司雇工張某、張某、范某、白某、韓某和王某等6人下班途中在該排水器南側(cè)的消防通道上休息。此時(shí)，排水器水封已被沖破、煤氣開(kāi)始大量泄漏，由于當(dāng)日氣壓較低，煤氣擴(kuò)散緩慢，形成大量煤氣聚集，造成上述9人煤氣中毒。
15時(shí)40分左右,某公司設(shè)備維檢中心陳某從精品棒材車(chē)間高壓值班室騎自行車(chē)返回辦公室路上，看到馬路上躺著兩個(gè)人，其中一個(gè)人嘴角有白沫，同時(shí)聞到一股異味，感到情況異常，然后憋住呼吸立即沖了過(guò)去，向正在廠(chǎng)房東側(cè)２號(hào)門(mén)巡視的保安中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)董某和隊(duì)員于某進(jìn)行了報(bào)告。董某等人立即趕到事故地點(diǎn)，看到92號(hào)支架下方的煤氣排水器附近倒臥多人，且處于昏迷狀態(tài)。根據(jù)出事地點(diǎn)靠近煤氣排水器的實(shí)際情況，董某懷疑是煤氣中毒，當(dāng)即向廠(chǎng)保衛(wèi)科干事陳?和生產(chǎn)計(jì)劃科安全專(zhuān)業(yè)員李某報(bào)告，李某立即向總公司安全處煤氣防護(hù)站報(bào)告，并通知本廠(chǎng)四作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)劉某等人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救中毒人員。煤氣防護(hù)站有關(guān)人員迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，切斷煤氣泄漏點(diǎn)氣源并投入搶救工作。10月26日17時(shí)，區(qū)醫(yī)院宣布9名中毒人員已經(jīng)死亡。
事故原因：
北京市事故調(diào)查組通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)事故目擊者及相關(guān)人員，結(jié)合3次現(xiàn)場(chǎng)模擬試驗(yàn)，查明了此次事故原因，并認(rèn)定這是一起由職工違章操作造成的責(zé)任事故。
直接原因
該公司動(dòng)力廠(chǎng)燃?xì)廛?chē)間管道班丁班煤氣輸送工國(guó)某違章操作，是造成此次事故的直接原因。
2005年10月18日，國(guó)某在清掃92號(hào)支架處的煤氣排水器過(guò)程中，違反動(dòng)力廠(chǎng)《管道班技術(shù)操作規(guī)程》第一條第六款關(guān)于“排水器下部蘭盤(pán)上好，泄水截門(mén)關(guān)閉，將排水器灌滿(mǎn)水”的規(guī)定，在未將排水器灌滿(mǎn)水的情況下即投入運(yùn)行（該排水器設(shè)計(jì)水封高度3080毫米水柱，從低壓側(cè)注水形成低壓側(cè)有水而高壓側(cè)無(wú)水，單側(cè)補(bǔ)水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隱患。
由于排水器內(nèi)沒(méi)有灌滿(mǎn)水，從10月18日至10月26日，排水器內(nèi)的水受轉(zhuǎn)爐煤氣管道壓力波動(dòng)而被陸續(xù)排出，在26日12時(shí)33分左右，轉(zhuǎn)爐煤氣工作壓力突然上升到1430毫米水柱時(shí)，排水器的水封曾被沖破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管網(wǎng)壓力波動(dòng)值。至14時(shí)57分左右，排水器徹底失去了封住煤氣的能力，導(dǎo)致煤氣大量泄漏。
間接原因
排水器巡檢制度未落實(shí)、規(guī)章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的間接原因。
1、沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行排水器巡檢規(guī)定
動(dòng)力廠(chǎng)燃?xì)廛?chē)間《管道班設(shè)備使用維護(hù)規(guī)程》明確規(guī)定，“每班對(duì)煤氣排水、壓風(fēng)泄水、蒸汽乏汽進(jìn)行認(rèn)真檢查”。但該排水器自10月18日清掃后至事發(fā)時(shí)的24個(gè)班次，動(dòng)力廠(chǎng)燃?xì)廛?chē)間管道班沒(méi)對(duì)排水器按規(guī)程進(jìn)行認(rèn)真檢查。而且在崗位交接班記錄中，弄虛作假，沒(méi)有反映煤氣排水器的真實(shí)情況。致使長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該排水器存在的安全隱患，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)設(shè)備巡檢制度且操作規(guī)程不完善
一是動(dòng)力廠(chǎng)燃?xì)廛?chē)間對(duì)管道班執(zhí)行《管道班技術(shù)操作規(guī)程》和《管道班設(shè)備維護(hù)使用規(guī)程》情況未進(jìn)行認(rèn)真檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)規(guī)程在管道班不落實(shí)的問(wèn)題，以及對(duì)班組當(dāng)日記錄管理不嚴(yán)，交接班記錄嚴(yán)重失實(shí)的問(wèn)題。
二是《管道班技術(shù)操作規(guī)程》第一條第六款關(guān)于灌滿(mǎn)水的規(guī)定缺少具體的操作程序，對(duì)此，動(dòng)力廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行修訂和完善。
三是動(dòng)力廠(chǎng)燃?xì)廛?chē)間外用工使用、管理不規(guī)范。10月18日參加92號(hào)支架處煤氣排水器清掃工作的3人中，除國(guó)某外，其余2人是沒(méi)有經(jīng)過(guò)燃?xì)廛?chē)間煤氣輸送崗位技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn)的外用工。
3、職工安全教育管理不落實(shí)，班組安全管理不到位。該園林綠化服務(wù)中心機(jī)械工程隊(duì)清掃班，未規(guī)定組織開(kāi)展班組日常的安全教育和安全生產(chǎn)活動(dòng)。班組職工安全教育不落實(shí)，班組安全管理不到位。造成職工安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)進(jìn)入掛有安全警示標(biāo)志的危險(xiǎn)區(qū)域。
4、該公司有關(guān)專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)工作不到位
一是該公司動(dòng)力、電力、氧氣三廠(chǎng)的技術(shù)操作規(guī)程，從2002年劃歸設(shè)備部統(tǒng)一進(jìn)行管理后，總公司設(shè)備部對(duì)制度的執(zhí)行情況沒(méi)有組織進(jìn)行認(rèn)真地檢查，未發(fā)現(xiàn)和糾正動(dòng)力廠(chǎng)技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行中存在的問(wèn)題。
二是該公司設(shè)備部門(mén)對(duì)煤氣排水器這種危險(xiǎn)性較高的管道附屬設(shè)施，沒(méi)有進(jìn)行有效的管理。
三是該公司安全處對(duì)動(dòng)力廠(chǎng)日常安全監(jiān)督管理指導(dǎo)不到位。
5、北京首鋼設(shè)計(jì)院動(dòng)力室在設(shè)計(jì)煤氣排水器時(shí)，在制造圖紙標(biāo)注不詳?shù)那闆r下，未向動(dòng)力廠(chǎng)具體說(shuō)明煤氣排水器的設(shè)計(jì)使用要求。
6、天氣因素不利于煤氣擴(kuò)散
根據(jù)氣象局10月26日氣象要素報(bào)告，當(dāng)天白天為輕霧，氣壓較低，不易于空氣流動(dòng)，泄漏的煤氣在局部形成聚集。
（三）在此次事故的調(diào)查分析中，還暴露了在其它管理上存在的問(wèn)題。
1、檢修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機(jī)電設(shè)備安裝分公司，在焦化廠(chǎng)進(jìn)行電氣設(shè)備檢修改造過(guò)程中，擅自使用外用工。且在事故發(fā)生后，有關(guān)基層領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有及時(shí)向總公司提供使用外用工的真實(shí)情況，干擾了事故調(diào)查的正常進(jìn)行。
2、該公司焦化廠(chǎng)是電氣設(shè)備檢修改造的業(yè)主單位，對(duì)北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機(jī)電設(shè)備安裝分公司使用外用工的問(wèn)題失察。

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